Анемия Даймонда-Блекфена

АДБ - самая известная форма ПККА у детей. Заболевание названо по имени авторов, описавших в 1938 г. четверых детей с характерными признаками заболе­вания.

Всего зарегистрировано более 500 случаев АДБ, частоту синдрома оценивают как 4-10 случаев на 1 ООО ООО родившихся, соотношение мальчиков и девочек составляет около 1:1. Семейные случаи составляют 10-20% всех случаев АДБ, в том числе заболевание было диагностировано у монозиготных близнецов. Доказан как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный путь наследования. 80-90% случаев АДБ диагностируют в течение первого года жизни, причём у 25% пациентов анемию выявляют уже на момент рождения. Диагноз АДБ у детей старшего возраста должен ставиться с осторожностью, после исключения приобретённых форм ПККА. Примерно 25-30% случаев АДБ связано с мутацией гена рибосомального белка S19, значение которого для эритропоэза неизвестно. Ещё одним хромосомным локусом, связанным с развитием заболевания, является 8р22-р23.

Диагностические критерии АДБ:

• нормохромная, часто макроцитарная анемия;

• глубокая ретикулоцитопения;

• нормоклеточный костный мозг с изолированным снижением содержания эритроидных предшественников;

• нормальное или незначительно сниженное число гранулоцитов;

• нормальное или незначительно повышенное число тромбоцитов.

Уровень фетального гемоглобина, хотя и может быть повышен, не служит диагностическим признаком. Редко у больных АДБ с первых месяцев жизни в костном мозге повышено количество примитивных эритробластов, которые могут быть приняты за лейкемические бласты, что приводит к ошибочной диагностике лейкоза. С возрастом клеточность костного мозга, определяемая по трепанобиоп- сии, может значительно снижаться, у некоторых больных развивается умеренная тромбоцитопения. Специализированные исследования позволяют выявить резко сниженное количество коммитированных предшественников эритропоэза — бур- стобразующих единиц эритроцитов и колониеобразующих единиц эритроцитов. Уровень эритропоэтина у больных АДБ резко повышен.

Клиническая картина АДБ исчерпывается бледностью и другими симптомами тяжёлой анемии. Увеличение печени и селезёнки не характерно для заболевания, однако в дальнейшем в результате формирования фиброза и/или цирроза печени в результате перегрузки железом и течения посттрансфузионных гепатитов В и С гепатоспленомегалия становится типичным симптомом.

Для больных АДБ характерны врождённые аномалии развития, однако их спектр и выраженность значительно отличаются от анемии Фанкони. Характерно также хроническое течение АДБ; у части больных, чаще в период пубертата, отме­чают спонтанную ремиссию. АДБ — предлейкемический синдром: ОМЛ развились минимум у 8 больных.

Дифференцировать АДБ необходимо от других форм ПККА у детей, главным образом от ТЭД. Документация нормального уровня гемоглобина до клиническо­го проявления анемии и самостоятельное разрешение синдрома свидетельствуют против АДБ.

Единственной эффективной группой препаратов в лечении АДБ выступа­ют ГК. Обычно лечение начинают с преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут. Ретикулоцитарный ответ ожидается через 2 нед, вслед за которым следует подъём уровня гемоглобина. После выхода значений гемоглобина на плато дозу предни­золона необходимо постепенно снижать до минимальной, позволяющей поддер­живать уровень гемоглобина выше 90 г/л. Зачастую для поддержания гематоло­гического ответа достаточно использовать дозы в районе 2,5-5 мг в сут или через день. Если на стандартные дозы преднизолона ответа не получено, оправдано при­менение повышенных доз — 5 мг/кг в сут. Повышенные дозы возможно применять в режиме пульс-терапии по 7 дней с последующим 2-недельным перерывом. Всего проводят 3-4 пульс-терапии. При достижении ответа можно либо увеличивать интервалы между курсами, либо переводить пациента на ежедневный приём ГК в стандартных дозах с последующим снижением до минимально эффективных доз. Использование сверхвысоких доз метилпреднизолона — 30-100 мг/кг, несмотря на относительную популярность, не доказало своей высокой эффективности. В целом к применению ГК чувствительно около 70% пациентов, однако 20% ответивших впоследствии становятся резистентными к ним. Интересно, что из больных, первично не ответивших на ГК, часть отвечает при последующих попытках, поэтому пробное лечение ГК необходимо время от времени воз­обновлять (1 раз в 1-2 года). Лечение пациентов с АДБ ростовыми фактора­ми — интерлейкином-3 и эритропоэтином, несмотря на лабораторные предпо­сылки, оказалось абсолютно неэффективным. Место циклоспорина, несмотря на несколько отдельных сообщений об успешном лечении, в терапии больных с АДБ сомнительно. Аллогенную трансплантацию костного мозга можно предло­жить больным, имеющим HLA-геноидентичного сиблинга, если они не чувстви­тельны к лечению ГК.

Больным, у которых ГК неэффективны или эффективны в дозах, вызывающих неприемлемые долгосрочные побочные эффекты (остеопороз, нарушения роста, диабет, катаракту, синдром Кушинга), необходимо проведение грамотной транс- фузионной и хронической хелационной терапии деферроксамином и/или дефе- рипроном.

Дата добавления: 2015-06-04