Дифференциальная диагностика. Инструментальные методы

Инструментальные методы

При наличии миоперикарлита на ЭКГ будут признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца, нарушение коронарного кровообращения, повышение давления в системе лёгочной артерии.

ЭхоКГ позволяет выявить дилатацию левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезию задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в лёгочной артерии; при перикардите — сепарацию листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют уве­личение размеров сердца за счёт левых отделов (реже тотальное), увеличение кар- диоторакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка лёгких пятнисто-ячеистого характера, очаговые тени. При фиброзирующем альвеолите на ранних стадиях выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка, при прогрессировании — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, формируется картина «сотового» лёгкого.

Важный этап обследования пациента — рентгенологическое исследование суставов.

Определение стадии анатомических изменений (по Штейнброккеру):

• I стадия — эпифизарный остеопороз;

• II стадия — эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение сустав­ной щели, единичные эрозии;

• III стадия - деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эро­зий, подвывихи в суставах;

• IV стадия — критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз.

Кроме того, определяют функциональный класс (по Штейнброккеру).

• I класс; функциональная способность суставов и возможность к самообслужи­ванию сохранены.

• II класс: функциональная способность суставов частично утрачена, возмож­ность к самообслуживанию сохранена.

• III класс: функциональная способность суставов и способность к самообслу­живанию частично утрачены.

• IV класс: функциональная способность суставов и способность к самообслу­живанию утрачены полностью.

Дифференциальная диагностика ЮРА и других заболеваний представлена в табл. 21-3.

Таблица 21-3. Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Заболевание	Особенности суставного синдрома	Примечания
Острая ревматическая лихо­радка	Полиартралгии без видимых изменений в суставах; при ревматическом артрите симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформаций, носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии НПВП и ГК; развивается через 1,5-2 нед после острой стрептококковой инфекции
Реактивные артриты	Развиваются через 1,5-2 нед после перене­сённых инфекционных заболеваний мочепо­ловых органов, вызванных хламидиями, или диареи, вызванной йерсиниями, сальмо­неллами, шигеллами; асимметричное пора­жение суставов, чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; развитие одностороннего сакроилеита, тендовагинита пяточного сухожилия и подо­швенного фасциита, периоститов пяточных бугров	Йерсиниоз может протекать с лихорадкой, сыпью, артралгиями, артритом, высокими лаборатор­ными показателями активности и может быть «маской» системного варианта ювенильного ревмато­идного артрита; для йерсиниоза характерно шелушениекожи ладоней и стоп; симптомоком- плекс, включающий уретрит, конъюнктивит, артрит, пораже­ние кожи и слизистых оболочек (дистрофия ногтей с кератозом, кератодермия на подошвах и ладонях), наличие HLA-B27, полу­чил название болезнь Рейтера
Септический артрит	Начинается остро; чаще протекает как моноартрит, с выраженной интоксикацией, повышением температуры, острофазовых показателей воспаления, что не характерно для олигоартрита с ранним началом

Псориатический артрит	Асимметричный олиго- или полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп или крупных суста­вов (коленных, голеностопных); развивается тяжёлый деструктивный (мутилирующий)артритс резорбцией костной ткани, анки­лозами; сакроилеит и спондилоартрит в сочетании с поражением периферических суставов	Имеются типичные псориатиче- ские изменения кожных покровов и ногтей
Ювенильный анкилозирую- щий спондилит	Поражение суставов нижних конечностей (тазобедренных и коленных)	Характерно наличие HLA В27, энтезопатий; симптомы пораже­ния позвоночника и крестцово- подвздошных сочленений появ­ляются обычно спустя несколько лет; характерна прогрессирую­щая деструкция хряща с анки- лозированием илеосакрального сочленения
СКВ	В начальный период болезнивозника­ют полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов; в разгар болезни — симметричное поражение суставов, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями, утренней ско­ванностью	Подтверждается наличиемтипич­ной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, пора­жения ЦНС, лейкопении и тром­боцитопении, волчаночного анти­коагулянта, АНФ, антител к ДНК, антифосфолипидных антител
Системная склеродермия	Артралгии, переходящие в подострый или хронический артрит, суставы поражаются симметрично; в процесс вовлекаются мел­кие суставы кистей и лучезапястные суставы с минимальными экссудативными проявле­ниями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами	Сочетается с характерными кожными и рентгенологическими изменениями
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)	Артралгии или артрит, суставной синдром нестойкий	Полиморфная, преимущественно геморрагическая сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах; сочетается с абдоми­нальным и почечным синдромом
Хронический язвенный колит и болезнь Крона	Периферический асимметричный артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; спондилит, сакроилеит; связан с активностью основного заболевания	Высокая частота обнаружения HLA В27
Туберкулёз	Выраженные артралгии, поражение позво­ночника, односторонний гонит, коксит; развиваются диффузный остеопороз, крае­вые дефекты костей, редко ограниченная костная полость с наличием секвестра; разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи; также различают реактивный полиартрит, развивающийся на фоне висцерального туберкулёза; характер­но поражение мелких суставов	Сочетается с положительными туберкулиновыми пробами
Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз)	Моно-, олиго-, симметричный полиартрит; возможно развитие эрозий хряща и костей	Сочетается с клещевой эрите­мой, поражением нервной систе­мы, сердца

Окончание табл. 21-3

Вирусные артриты	Суставной синдром кратковременный, пол­ностью обратимый	Встречаются при остром вирус­ном гепатите, краснухе, эпи­демическом паротите, оспе, арбовируеной инфекции, инфек­ционном мононуклеозе и др.
Гипертрофическая остеоар- тролатия (синдром Мари- Бамбергера)	Дефигурация пальцев в виде «барабанных палочек», гипертрофические периоститы длинных трубчатых костей, артралгии или артриты с выпотом в полость суставов; сим­метричное поражение дистальных суставов верхних и нижних конечностей (запястья, предплюсны, коленных суставов)	Встречается при туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, раке лёгкого, саркоидозе
Гемофилия	Сопровождается кровоизлияниями в суставы с последующей воспалительной реакцией и выпотом; поражаются коленные суставы, реже локтевые и голеностопные, лучеза- пястные, плечевые и тазобедренные; срав­нительно редко — суставы кистей, стоп и межпозвонковые суставы	Начинается в раннем детском возрасте
Лейкозы	Оссалгии, летучие артралгии, несимметрич­ный артрит с резкими постоянными болямивсуставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами	Необходимо исключить при системных вариантах ювенильно­го ревматоидного артрита
Неопластические процессы (нейробластома, саркома, остеоидная остеома, мета­стазы при лейкозах)	Могут сопровождаться миалгиями, оссалгия- ми, артралгиями, моноартритом; характерен выраженный болевой синдром в периартцку- лярных областях, тяжёлое общее состояние, не коррелирующее с активностью артрита	Сочетается с типичными гемато­логическими и рентгенологиче­скими изменениями
Гипотиреоз	Артралгии с небольшим отёком мягких тка­ней и невоспалительным выпотом в полость сустава; поражаются коленные, голеностоп­ные суставы и суставы кистей, может раз­виться симптом запястного канала	Характерны нарушения формиро­вания скелета, замедление роста длинных трубчатых костей и око­стенения, остеопороз, мышечная слабость, миалгии

Дата добавления: 2015-06-04