Медикаментозное лечение. Терапия ХГН зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к ГК при наличии НС, морфологического варианта патологии и степени наруше­ния

Терапия ХГН зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к ГК при наличии НС, морфологического варианта патологии и степени наруше­ния функций почек.

У детей с различными морфологическими вариантами ХГН, особенно при СРНС, необходимо проведение посиндромной терапии; это связано с частым раз­витием отёчного синдрома и АГ. Для коррекции отёчного синдрома применяют фуросемид внутрь, внутримышечно, внутривенно в дозе 1-2 мг/кг 1-2 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают до 3-5 мг/кг. При рефрактерных к фуросе- миду отёках у детей с НС назначают внутривенно капельно 20% раствор альбу­мина из расчёта 0,5-1 г/кг на введение в течение 30-60 мин. Используют также спиронолактон (верошпирон*) внутрь по 1-3 мг/кг (до 10 мг/кг) 2 раза в сут во вторую половину дня (с 16 до 18 часов). Диуретический эффект наступает не ранее чем на 5-7-й день лечения.

В качестве гипотензивной терапии у детей с АГ, обусловленной ХГН, назнача­ют ингибиторы АПФ преимущественно пролонгированного действия (эналаприл внутрь по 5-10 мг в сут в 2 приема или др.). Широко применяют блокаторы мед­ленных кальциевых каналов (нифедипин внутрь по 5 мг 3 раза в сут, у подростков возможно увеличение дозы до 20 мг 3 раза в сут; амлодипин внутрь до 5 мг 1 раз в сут). В качестве гипотензивных средств у подростков с ХГН возможно использо­вание блокаторов рецепторов к ангиотензину II: козаар⁴ (лозартан) — по 25-50 мг 1 раз в сут, диован⁴ (валсартан) — по 40-80 мг 1 раз в сут. Значительно реже у детей с ХГН применяют кардиоселективные (^-адреноблокаторы (атенолол внутрь до 12,5-50 мг 1 раз в сут).

Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилакти­ки тромбозов детям с ХГН с выраженным НС при гипоальбуминемии менее 20-15 г/л, повышенном уровне тромбоцитов (>400х10⁹/л) и фибриногена (>6 г/л) в крови. В качестве антиагрегантов, как правило, используют дипиридамол внутрь в дозе 5-7 мг/кг в сут в 3 приёма в течение 2-3 мес. Назначают гепарин под кожу брюшной стенки из расчёта 200-250 ЕД/кг в сут, разделённые на 4 введения, курс - 4-6 нед. Используют также низкомолекулярные гепарины: фраксипарин⁴ (подкожно 1 раз в сут по 171 МЕ/кг или по 0,1 мл/10 кг, курс — 3-4 нед) или фраг- мин⁴ (подкожно 1 раз в сут по 150-200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс - 3-4 нед).

При манифестации НС [исключая врождённый (инфантильный НС) и НС, свя­занный с наследственной патологией или генетическим синдромом] назначают преднизолон внутрь по 2 мг/кг в сут в или по 60 мг/м² (<80 мг/сут) ежедневно в 3-4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) в течение 8 нед; затем переводят на альтер­нирующий курс приёма ГК из расчёта 1,5 мг/кг через день - 6 нед; после — посте­пенное снижение дозы до полной отмены в течение 1-2 мес. При уменьшении длительности лечения ГК у большинства детей с манифестацией СЧНС возникают рецидивы заболевания в ближайшие 6 мес после отмены ГК, что указывает на высокую вероятность развития ЧРНС в последующие 3 года.

Лечение редко рецидивирующего СЧНС заключается в назначении преднизоло­на внутрь в дозе 2 мг/кг в сут или по 60 мг/м² (<80 мг/сут), ежедневно в 3-4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) до исчезновения протеинурии в 3 последовательных анализах мочи, затем перевод на альтернирующий курс приёма преднизолона из расчёта 1,5 мг/кг через день в течение 4 нед с последующим постепенным сниже­нием дозы до полной отмены в течение 2-4 нед.

Больным с ЧРНС и СЗНС, имеющих в большинстве случаев выраженные стероид-токсические осложнения, при достижении ремиссии с использованием ГК на фоне альтернирующего курса преднизолона назначают иммуносупрессивные препараты, которые способствуют удлинению ремиссии заболевания. В последую­щем дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены в течение 2-4 нед. Рекомендуют строго регламентировать курсовую дозу препаратов, которая не должна превышать предельно допустимую (для хлорбутина⁴ — 10-11 мг/кг, для циклофосфана⁴ — 200 мг/кг). При увеличении этих доз резко возрастает потенци­альный риск развития отдалённых осложнений, особенно гонадотоксичных.

• Хлорбутин⁴ используют внутрь из расчёта 0,15-0,2 мг/кг в сут в течение 8-10 нед под контролем клинического анализа крови для исключения цито- пенического эффекта.

• Циклофосфан⁴ назначают внутрь в дозе 2,5-3 мг/кг в сут в течение 8-10 нед под контролем концентрации эритроцитов крови.

• Циклоспорин А применяют внутрь из расчёта 5 мг/кг в сут в 2 приёма под кон­тролем концентрации препарата в крови (целевой уровень — 80-160 нг/мл) при переходе на альтернирующий приём преднизолона в течение 3 мес. Затем дозу циклоспорина А постепенно снижают до 2,5 мг/кг в сут и продолжают

терапию до 9 мес (иногда дольше). Отмену препарата производят постепенно, снижая дозу препарата по 0,1 мг/кг в нед.

• Микофенолата мофетил используют внутрь из расчёта 1-2 г в сут в 2 приёма в течение 6 мес, при эффективности лечение продолжают до 12 мес. По сравне­нию с другими иммуносупрессантами спектр побочных токсических эффектов микофенолата мофетила наименьший.

• В качестве препарата выбора у детей с ЧРНС и СЗНС, у которых обострения НС спровоцированы ОРВИ, используют левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день в течение 6-12 мес. Применение данного препарата позволяет снизить частоту рецидивов и отменить ГК примерно у половины больных. При приёме левамизола еженедельно проводят контрольные анализы крови. При выявле­нии лейкопении (< 2500 в мл) дозу препарата уменьшают вдвое или препарат временно отменяют до восстановления содержания лейкоцитов в крови. При рецидивах НС на фоне приёма левамизола назначают преднизолон по обыч­ной схеме, левамизол временно отменяют и назначают снова при переходе на альтернирующий курс преднизолона.

Выбор иммуносупрессивной терапии у пациентов с СРНС зависит как от функ­ционального состояния почек, так и от морфологического варианта ГН, выражен­ности тубуло-интерстициального и фибропластического компонентов в почечной ткани. Большинство рандомизированных контролируемых исследований эффек­тивности различных иммуносупрессивных препаратов при СРНС у детей проведе­ны при МИ и ФСГС.

Все иммуносупрессивные препараты, используемые при СРНС, назначают, как правило, на фоне альтернирующего курса преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг через день (<60 мг за 48 ч) в течение 6-12 мес с постепенным снижением дозы до полной отмены.

Ниже приведены часто применяемые режимы патогенетической терапии СРНС.

• Циклофосфан⁴ вводят внутривенно капельно или струйно медленно по 10-12 мг/кг 1 раз в 2 нед (повторять двукратно), затем по 15 мг/кг 1 раз в 3-4 нед в течение 6-12 мес (суммарная курсовая доза — до 200 мг/кг).

• Циклофосфан* применяют внутрь по 2-2,5 мг/кг в сут в течение 12 нед.

• Циклоспорин А используют внутрь по 5 мг/кг в сут в 2 приёма под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень в точке С₀ — 80-160 нг/мл) в течение 3 мес на фоне альтернирующего приёма преднизолона, затем по 2,5 мг/кг в сут в течение 9 мес и более с постепенным снижением дозы пре­парата по 0,1 мг/кг в нед до полной отмены или длительно применяют дозу 2,5 мг/кг в сут.

• Микофенолата мофетил назначают внутрь по 1-2 г в сут в 2 приёма на фоне альтернирующего приёма преднизолона в течение не менее 6 мес, при эффек­тивности лечение продолжают до 12-18 мес. В целях контроля возможных токсических проявлений стартовая доза микофенолата мофетила в первые 1-2 нед терапии должна составлять 2/3 от полной терапевтической дозы (табл. 32-3).

Таблица 32-3. Расчёт стартовой и терапевтической доз микофенолата мофетила для лечения ХГН у детей

Масса тела пациен­	Стартовая доза, мг	Полная доза, мг	Полная доза,
та, кг	утро	вечер	утро	вечер	мг/кг в сут
25-30					25-30
30-40					25-33

40-45					28- 31
45-50					30-33
50-55					32-35
^55					<36

• Такролимус (програф*) применяют внутрь в дозе ОД мг/кг в сут на фоне аль­тернирующего приёма преднизолона с последующим возможным увеличени­ем дозы под контролем концентрации препарата в крови (целевая концентра­ция составляет 5-10 нг/мл).

При СРНС и ФСГС, согласно рекомендациям доказательной медицины, опти­мально назначение циклоспорина А как в виде монотерапии, так и в комбинации с альтернирующим курсом перорального приёма преднизолона или в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (табл. 32-4). Метилпреднизолон вводят вну­тривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 20-40 мин (максимальная доза на введение не должна превышать 1 г/1,73м²).

Таблица 32-4. Пульс-терапия метилпреднизолоном по схеме Waldo F.B. (1998)

Неделя	Метилпреднизолон, по 30 мг/кг в/в	Преднизолон	Циклоспорин А
1-2	3 раза в нед	-	-
3-8	1 раз в нед	2 мг/кг через день	6 мг/кг в сут
9-29	-	1 мг/кг через день	3 мг/кг в сут
30-54	-	0,5 мг/кг через день	3 мг/кг в сут

При СРНС возможно также комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и перорального приёма преднизолона и циклофосфамида⁴ (табл. 32-5).

Таблица 32-5. Пульс-терапия метилпреднизолоном по схеме Mendoza S.A. (1990)

Неделя	Метилпреднизолон по 30 мг/кг в/в	Количество введений	Преднизолон по 2 мг/кг через день	Циклофосфамид по 2-2,5 мг/кг в сут per os
1-2	Через день (3 раза в нед)		Не назначают	-
3-10	1 раз в нед		+	-
11-18	1 раз в 2 нед		+	+
19-50	1 раз в мес		Медленное снижение	-
51-82	1 раз в 2 мес		Медленное снижение	-

При мембранозной нефропатии с изолированной протеинурией (<3 г в сут) без признаков НС и нарушения функционального состояния почек целесообразна выжидательная тактика в отношении назначения иммуносупрессивных препара­тов в связи с высокой частотой развития спонтанной ремиссии заболевания. В этот период назначают только ингибиторы АПФ.

При мембранозной нефропатии с НС или с изолированной протеинурией с нару­шением функций почек возможно комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном с пероральным приёмом преднизолона и хлорамбуцила по следующей схеме Ponticelli (1992): метилпреднизолон внутривенно 30 мг/кг 1 раз в сут 3 дня, затем преднизолон внутрь по 0,4 мг/кг в сут в течение 27 дней, затем хлорамбуцил внутрь по 0,2 мг/кг в сут в течение следующего месяца. Курс терапии — 6 мес с чередованием: месяц ГК (метилпреднизолон внутривенно и преднизолон per os) и месяц хлорамбуцил — всего проводят 3 цикла.

При неэффективности иммуносупрессивной терапии у пациентов со СРНС с нефропротективной целью длительно назначают ингибиторы АПФ в виде моно­терапии или в комбинации с блокаторами рецепторов ангиотензина II (у детей старшего возраста и подростков).

• Каптоприл внутрь по 0,5-1,0 мг/кг в сут в 2-3 приёма.

• Эналаприл внутрь по 5-10 мг в сут в 1-2 приёма.

• Валсартан (диован*) по 40-80 мг в сут за приём.

• Лозартан (козаар*) внутрь по 25-50 мг в сут за приём.

Эти препараты способствуют уменьшению выраженности АГ и протеинурии даже у нормотензивных больных, снижая темпы прогрессирования заболевания.

При быстропрогрессирующем течении ХГН применяют плазмаферез и назна­чают комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфаном* на фоне перорального приёма преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сут в течение 4-6 нед, затем по 1 мг/кг через день — 6-12 мес с последующим постепенным сни­жением дозы до полной отмены.

У детей с гематурической формой ХГН (как правило, это МзПГН и IgA- нефропатия), протекающей с протеинурией менее 1 г в сут или с изолированной гематурией и сохранными функциями почек, лечение заключается в длительном (годами) применении в качестве нефропротекторов ингибиторов АПФ.

Больным с IgA-нефропатией с выраженной протеинурией более 3 г в сут или НС и сохранными функциями почек применяют ГК (преднизолон внутрь по 1-2 мг/кг в сут, максимум по 60 мг в сут, в течение 6-8 нед, затем по 1,5 мг/кг через день с постепенным снижением дозы, общий курс — 6 мес) в комбинации с иммуносу- прессантами (циклофосфаном*, микофенолата мофетилом), а также приём инги­биторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

При IgA-нефропатии, протекающей с выраженной протеинурией более 3 г в сут и со снижением почечных функций (СКФ <70 мл/мин), проводят рено- протективную терапию ингибиторами АПФ и полиненасыщенными жирными кислотами — омега-3* внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в сут; курс — не менее 3 мес. Полиненасыщенные жирные кислоты могут способствовать замедлению сниже­ния СКФ за счёт снижения синтеза медиаторов гломерулярного повреждения и агрегации тромбоцитов у больных с ХПН, не оказывая влияния на протеинурию.

Дата добавления: 2015-06-04