Синдром мальабсорбции. Связанный с уменьшением поверхности всасывания 2 страница

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ВЗК у детей построена на клинических, лабораторных, рентгено- эндоскопических и гистологических признаках. Изучаемые лабораторные пока­затели необходимы как для оценки тяжести основного процесса, так и для диф­ференциальной диагностики. В анализах крови могут быть обнаружены анемия, обусловленная дефицитом железа и фолиевой кислоты, тромбоцитоз, повышение СОЭ и содержания белков острой фазы. При длительно текущем заболевании потери белка и мальабсорбция приводят к гипоальбуминемии, дефициту вита­минов, электролитов и микроэлементов. Ведутся исследования специфических маркёров воспалительных заболеваний толстой кишки: антинейтрофильные цито- плазматические антитела (pANCA) чаще обнаруживают при НЯК, антитела к гри­бам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) более характерны для болезни Крона.

Рентгенологические методы малоинвазивны, позволяют оценить структуру и функцию кишки, ригидность стенки, обнаружить подслизистый отёк, псевдоди­вертикулы, свищи, стенозы, язвенные и эрозивные дефекты.

Эндоскопия имеет большое вспомогательное значение, показана при необхо­димости взятия материала для биопсии из толстой и терминального отдела под­вздошной кишки. Эндоскопическая картина имеет особенности при различных вариантах ВЗК, но не всегда позволяет верифицировать диагноз. У детей часто обнаруживают лимфоидную гиперплазию терминального отдела подвздошной кишки — это вариант нормы.

Хотя биопсия слизистой оболочки имеет поверхностный характер, исследо­вание позволяет установить некоторые гистологические признаки различных вариантов ВЗК у детей. Для болезни Крона характерны очаговость, прерывистость поражения, скопление гистиоцитов и лимфоцитов (так называемые микрогра­нулёмы). истинные гранулёмы в подслизистой основе и собственной пластинке. Для НЯК более характерны непрерывность и поверхностность поражения, атро­фия слизистой оболочки и значительное снижение числа бокаловидных клеток. С увеличением числа биоптатов заметно возрастает информативность гистологи­ческого метода диагностики.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Детей с ВЗК следует вести и наблюдать совместно с гастроэнтерологом; при осложнениях необходима обязательная консультация хирурга-колопроктолога для решения вопроса о своевременном хирургическом лечении.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ВЗК у детей аналогично таковому у взрослых, должно соответствовать современным принципам доказательной медицины. Тактика лечения ВЗК отлича­ется от таковой у взрослых лишь в отношении индивидуальных доз и некоторых других ограничений (табл. 42-7, 42-9). До настоящего времени опубликовано сравнительно небольшое количество контролируемых исследований, в связи с чем стратегию лечения ВЗК у детей строят на результатах, полученных при лечении взрослых. Дозы рассчитывают исходя из массы тела, за исключением метотрекса­та, дозу которого рассчитывают исходя из площади поверхности тела (табл. 42-8. 42-10). Максимальная доза соответствует рекомендуемой дозе у взрослых.

Цели лечения

Достижение ремиссии, приведение физического и нервно-психического разви­тия в соответствие с возрастной нормой, предупреждение нежелательных побоч­ных эффектов и осложнений.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты могут быть применены как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях соответственно индивидуальной необходи­мости. Показано, что одновременное назначение системных ГК и препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) или салазосульфапиридина не имеет осо­бых преимуществ по сравнению с монотерапией ГК.

С учётом достоверно меньшей частоты побочных реакций препаратов 5-АСК (месалазин) их назначение предпочтительно. Доза 5-АСК должна составлять 50-60 мг/кг массы тела в сут, максимальная - 4,5 г в сут.

ГК показаны больным, у которых применение 5-АСК и САСП не даёт необходи­мого эффекта, а также пациентам с поражением верхних отделов ЖКТ (от пище­вода до тощей кишки), внекишечными симптомами. Течение ВЗК у детей обычно более тяжёлое, с чем связан высокий процент стероидозависимых пациентов.

Учитывая тяжёлые побочные действия системных ГК, исследователи возла­гают большие надежды на препараты топического глюкокортикоида будесонида (буденофальк*). Около 90% препарата метаболизируется при первом прохожде­нии через печень, в связи с чем частота побочных эффектов существенно ниже (= в 2,4 раза). Будесонид показан больным с лёгкими и среднетяжёлыми форма­ми заболевания в фазе обострения, а также пациентам с поражением дистальных отделов подвздошной и восходящей ободочной кишки. Оптимальная доза будесо­нида составляет 9 мг в сут.

У больных с хроническим непрерывным течением ВЗК дополнительное при­менение азатиоприна или его активного метаболита 6-меркаптопурина (6-МП) может помочь снизить дозу ГК в среднем на 60%. Свищи на фоне применения перечисленных препаратов закрываются в 40% случаев. Рекомендуемая доза азатиоприна составляет 2,5 мг/кг, 6-МП — 1-1,5 мг/кг в сут. Побочные эффекты возникают достаточно часто, включают лихорадку, панкреатит, диспептические расстройства, повышенную частоту инфекционных заболеваний. Панкреатит — противопоказание к назначению азатиоприна. Возникновения данных побочных эффектов можно избежать при постепенном повышении дозы (назначают полови­ну дозы в первые 4 нед лечения), а также при условии регулярного контроля лабо­раторных показателей и активности тиопуринметилтрансферазы. У больных с низкой активностью фермента повышен риск возникновения побочных реакций.

Эффект от лечения отмечают уже в первые 2-4 мес, в некоторых случаях через 6 мес.

Применение антибиотиков в лечении ВЗК основано на предположении, что некоторые антигены бактерий выступают в качестве триггера патологической иммунной защиты слизистой оболочки кишки. Тем не менее до настоящего време­ни нет результатов исследований, подтверждающих роль антибиотиков в достиже­нии ремиссии или снижении активности ВЗК. Только метронидазол в дозе 20 мг/кг в сут у больных болезнью Крона доказанно эффективнее, чем плацебо; при лече­нии прианальных свищей препарат высокоэффективен.

Циклоспорин А не считают препаратом, подходящим для длительного лечения, его назначают при обострении на период накопления концентрации азатиоприна.

Представляют интерес сообщения о местном применении такролимуса в виде мази у детей с поражением полости рта и перианальной области, рефрактерными к другим препаратам.

Метотрексат считают препаратом выбора при неэффективности ГК или тяжёлых побочных реакциях на лечение. Назначают подкожно в дозе 15 мг/кг 1 раз в нед.

Новый препарат для лечения ВЗК, рефрактерных к стандартной схеме лече­ния, — инфликсимаб. В состав препарата входят химерические антитела к фактору некроза опухоли а — одному из самых мощных провоспалительных цитокинов. Эффективность этого препарата доказана только у взрослых пациентов, опыт при­менения у детей ограничен. В детской практике препарат разрешёен только для лечения болезни Крона.

У больных с поражением дистальных отделов толстой кишки местное лечение предпочтительнее, чем системная терапия, поскольку эффективность позволяет избежать или снизить выраженность побочных реакций. К сожа­лению, в детской практике НЯК чаще (до 70-80%) представлен панколитом, вследствие чего местную терапию приходится комбинировать с назначением системных препаратов.

Осложнения и недостаточный ответ на проводимое медикаментозное лечение принято считать показанием для хирургического лечения.

Таблица 42-7. Алгоритм выбора лечения при неспецифическом язвенном колите

Особенности заболевания	Лечение
Обострение	Лёгкое обострение — месалазин или сульфасалазин Обострение средней степени тяжести — ГК, месалазин или суль­фасалазин Тяжёлое обострение — ГК, месалазин или сульфасалазин, ПП или ЭП
Поддержание ремиссии	Месалазин или сульфасалазин, диета, богатая пищевыми волок­нами, компенсация дефицита витаминов и микроэлементов
Хроническое активное и осложнённое течение, стероидозависимость, поддержа­ние ремиссии после лечения циклоспори­ном или такролимусом	Азатиоприн

Таблица 42-8. Возрастные дозировки основных лекарственных средств при неспецифическом язвенном колите у детей

Препарат	Доза
Преднизолон и др.	1-2 мг/кг в сут внутрь или в/в (<40-60 мг)
Сульфасалазин	25-75 мг/кг в сут (S4 г/сут)
Месалазин	30-60 мг/кг в сут (5 4,8 г/сут)
Азатиоприн	1-2 мг/кг в сут при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови
6-Меркаптопурин	1-1,5 мг/кг в сут при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови
Циклоспорин	4-8 мг/кг в сут внутрь или в/в (сывороточное содержание 200-250 мкг/мл)
Такролимус	0,15 мг/кг в сут внутрь (сывороточное содержание 10-15 мкг/мл)
Инфликсимаб	5 мг/кг в/в

Таблица 42-9. Алгоритм выбора терапии при болезни Крона

Особенности заболевания	Лечение
Обострение	ГК топические (будесонид) и системные (преднизолон), месалазин или сульфоса- лазин. Иммуносупрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Элементная диета
Поддержание ремиссии	Месалазин или сульфасалазин. Диета, богатая пищевыми волокнами, компен­сация дефицита витаминов и микроэлементов, холестирамин* при хологенной диарее
Хроническое активное и осложнённое течение	Азатиоприн, антитела к фактору некроза опухоли а

Таблица 42-10. Возрастные дозировки основных лекарственных средств при болезни Крона у детей

Препарат	Доза
Преднизолон, гидрокортизон	1-2 мг/кг в сут внутрь или в/в (<40-60 мг)
Будесонид	9 мг — стартовая доза, 6 мг — поддерживающая
Сульфасалазин	25-75 мг/кг в сут (<4 г/сут)
Месалазин	30-60 мг/кг в сут (<4,8 г/сут)
Метронидазол	10-20 мг/кг в сут
Азатиоприн	1-2 мг/кг в сут при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыво­ротке крови
6-Меркаптопурин	1-1,5 мг/кг в сутки при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови
Метотрексат	15 мг/м* (<25 мг/сут)
Талидомид"	1-2 мг/кг (однократная доза на ночь)
Инфликсимаб	5 мг/кг в/в

ПРОГНОЗ

Прогноз при большинстве форм ВЗК неблагоприятный, особенно в случае при­соединения осложнений (при НЯК — токсическая дилатация или перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки; при болезни Крона — стенозы и стриктуры, свищи, абсцессы, сеп­сис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки).

Глава 43

Функциональная диспепсия

синонимы

Неязвенная диспепсия, эссенциальная диспепсия, идиопа­тическая диспепсия, псевдоязвенный синдром, эпигастральный дистресс-синдром.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Функциональная диспепсия (ФД) — комплекс расстройств, вклю­чающий боль или дискомфорт в эпигастральной области, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и не обусловленный органическим поражением ЖКТ. Особенность синдрома у детей - преимущественная локализация боли в околопупочной области (55-88%); у 95% детей боль возникает в границах треугольника, основание которого — правая рёберная дуга, а вершина — пупочное кольцо.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость ФД в популяции составляет 25-40% и при­близительно одинакова во всех возрастных группах. Согласно новой редакции Римских критериев (2006), данный термин не применяют до достижения ребёнком 4 лет по причине недостаточной структу­рированности жалоб, необходимых для постановки диагноза.

Согласно Римским критериям III (2006) выделяют постпран- диальный (дискинетический по Римским критериям II) и болевой (язвенноподобный по Римским критериям II) варианты ФД. Первый характеризуется преобладанием диспепсии, второй — абдоминаль­ной болью. Непременным условием для постановки диагноза счита­ют сохранение или рецидивирование симптомов не менее 3 мес.

Патогномоничными для ФД считают ранние (возникающие после приёма пищи) боли, быстрое насыщение, ощущение вздутия и переполнения в верхней половине живота. Часто боль носит ситуа­ционный характер: возникают утром перед уходом в дошкольное учреждение или школу, накануне экзаменов или других волнующих событий в жизни ребёнка. Во многих случаях ребёнок (родители) не могут указать на связь симптомов с какими-либо факторами. У пациентов с ФД нередко бывают различные невротические рас­стройства, чаще по тревожному и астеническому типу, нарушения аппетита и сна. Характерно сочетание абдоминальной боли с боля­ми иной локализации, головокружениями, потливостью.

Синдром диспепсии может быть клинической маской различных инфекцион­ных и соматических заболеваний, пищевой непереносимости. Так, при глистных инвазиях и лямблиозе наряду с диспепсией могут развиваться интоксикация, поражение кожи и дыхательных путей аллергического характера, нарушения переваривания и всасывания питательных веществ. Синдром диспепсии в 2-3 раза чаще отмечают у детей с атопическими заболеваниями, что связано с влиянием биогенных аминов на желудочную моторику и секрецию. В подобных случаях, как правило, не удаётся установить связь между обострениями атопических заболева­ний и диспептическими расстройствами.

Доказана взаимосвязь между синдромом диспепсии и поражениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, в частности, хеликобактер-ассоциированным гастритом. Помимо воспалительной реакции, симптомы диспепсии могут быть обусловлены нарушением секреции гастроинтестинальных пептидов и соляной кислоты, часто возникающих при персистенции Н. pylori на желудочном эпите­лии. В случае морфологического подтверждения воспаления слизистой оболочки желудка и выделении микроорганизма правомочен диагноз «хронический гастрит с синдромом диспепсии».

Наиболее распространённые этиологические факторы ФД у детей: невротиче­ские нарушения, стрессы, психосоциальная дизадаптация, вегетативные дисфунк­ции (Печкуров Д.В. и др., 2007). Доказана провоцирующая роль алиментарных нарушений (отсутствие режима питания, переедание, злоупотребление углевода­ми, грубой растительной клетчаткой, острыми и раздражающими слизистую обо­лочку желудка продуктами) и приёма некоторых лекарственных препаратов. Как правило, перечисленные факторы выступают в сочетании с хеликобактериозом, лямблиозом, глистными инвазиями, гастроинтестинальной аллергией. В этих слу­чаях следует говорить о неязвенной диспепсии.

Ведущими механизмами в развитии ФД считают висцеральную гиперчув­ствительность и двигательные нарушения. Первая может возникать за счёт цен­тральных (повышенное восприятие структурами ЦНС афферентных импульсов) и периферических (снижение порога восприимчивости рецепторного аппарата) механизмов. Основные варианты двигательных нарушений: гастропарез (осла­бление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содер­жимого), желудочная дисритмия (нарушение антродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка по тахи-, брадигастритическому или смешанному типу), нарушение аккомодации желудка (снижение способности проксимального отдела желудка к расслаблению после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки).

Различают угнетающие и стимулирующие медиаторы двигательной активности желудка. К угнетающим факторам относят секретин, серотонин. холецистокинин, вазоактивный интестинальный пептид, нейропептид Y, пептид YY и тиротропин- высвобождающие пептиды; к стимулирующим — мотилин, гастрин, гистамин, субстанцию Р. нейротензин, эндорфины. Следовательно, формированию дискине- тических нарушений способствует изменение гормональной регуляции ЖКТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциально-диагностические мероприятия при ФД проводят в 3 этапа.

I — определение пациентов с высоким риском органической диспепсии по данным анамнестических, клинических и доступных лабораторных данных, направление на срочное гастроэнтерологическое обследование.

II — устранение или коррекция этиологических факторов и патогенетических механизмов ФД в группе детей с низким риском органической диспепсии.

III — определение формы функциональных расстройств ЖКТ в соответствии с классификацией, принятой на X Съезде детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004).

Среди заболеваний, составляющих группу органических диспепсий у детей, наи­большее значение представляет язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; распространённость данного заболевания составляет 1 на 1000 населения в возрасте от 0 до 14 лет. Среди детей раннего возраста случаи язвенной болезни единичны, в возрастной группе 4-9 лет распространённость не превышает 0,4%, а среди подростков заболеваемость язвенной болезнью достигает 3 на 1000. Более редкие причины органической диспепсии в детском возрасте - хронический холе­цистит и панкреатит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), дивертикулиты ЖКТ.

Клиническая диагностика перечисленных заболеваний — непростая задача даже для опытного гастроэнтеролога, однако обострения, а тем более осложнения сопровождаются весьма яркими симптомами, в литературе обозначаемыми как симптомы тревоги (табл. 43-1).

Таблица 43-1. Симптомы тревоги при органической диспепсии

Симптомы	Заболевания	Осложнения
Интенсивная и некупирующаяся боль	Язвенная болезнь, холецистит, панкреатит, ЖКБ, дивертикул	Пенетрация, перфорация, обтура- ция, дивертикулит
Повышение температуры, интоксикация, воспалительные изменения в крови	Холецистит, панкреатит, ЖКБ, дивертикул	Абсцесс, эмпиема, обтурация, дивертикулит
Примесь крови в рвотных массах или стуле, бледность, слабость, обмороки, падение АД, анемия	Язвенная болезнь, дивертикул	Кровотечение
Потеря массы тела	Тяжёлые общие заболевания с абдоминальным синдромом, опухоли

Так как в структуре синдрома диспепсии у детей преобладает язвенная болезнь, ранняя диагностика данного заболевания признана приоритетной задачей. Эпидемиологические критерии, повышающие риск язвенной болезни: возраст старше 10 лет (= в 10 раз), принадлежность к мужскому полу (в 3-4 раза), отяго- щённая наследственность (в 6-8 раз). Клинически на наличие язвенной болезни указывают ночные и «голодные» боли, сильные редкие боли, изжога и отрыжка кислым (рис. 43-1). При наличии у ребёнка хотя бы одного из перечисленных симптомов тревоги показана ЭГДС в первоочередном порядке. Противопоказания к ЭГДС — острые нарушения кровообращения, лёгочная и сердечная недостаточ­ность. выраженные анатомо-топографические изменения в пищеводе, психиче­ские заболевания, тяжёлое состояние больного, угроза кровотечения.

УЗИ — неинвазивный и доступный метод скрининга патологических состоя­ний. Если ребёнку в течение длительного времени не проводили УЗИ печени, поджелудочной железы и жёлчного пузыря, исследование показано для исклю­чения аномалий развития данных органов, опухолей и кист, ЖКБ, портальной гипертензии и цирроза печени. Распространённость перечисленных состояний в детском возрасте невысока и нет данных о том, что в популяции пациентов с син­дромом диспепсии показатель выше. Тем не менее скрининг этих заболеваний необходим в целях возможно ранней диагностики, поэтому однократное УЗИ брюшной полости ребёнку с синдромом диспепсии обязательно. Определение сократительной функции жёлчного пузыря при первичном обращении следует считать излишним и необоснованно увеличивающим сроки и стоимость обсле­дования.

К наиболее вероятным этиологическим факторам ФД относят психосоциаль­ные. Обнаружение неблагоприятной ситуации в семье, проблем со сверстниками, в школе, повышенных нагрузок требует доверия и терпения как от пациента, так и от врача. Именно эти ситуации чаще остальных приводят к развитию невротических реакций, астенического и тревожного синдрома.

Рис. 43-1. Комбинированное применение тестов для диагностики язвенной болезни.

Для астенического синдрома характерны усталость, упадок физических и умственных сил, разбитость, слабость, гиперестезия, нарушения сна, непере­носимость обычных нагрузок. Тревожность — пониженное настроение с чувством внутреннего напряжения, тревога за себя или близких, непоседливость, излишняя двигательная хаотичная активность, усиливающаяся по вечерам. Многочисленные тесты позволяют педиатрам диагностировать невротические синдромы, требу­ющие консультации специалиста.

Диспепсия может играть роль одного из висцеральных симптомов вегетатив­ных дисфункций. Для облегчения диагностики и уточнения формы вегетативного расстройства ЖКТ удобно использовать таблицу A.M. Вейна в модификации (табл. 43-2).

Таблица 43-2. Признаки, лежащие в основе исследования вегетативного тонуса желудочно- кишечного тракта (no A.M. Вейну в модификации, 2000)

Признак	Симпатическая реакция	Парасимпатическая реакция
Саливация	Уменьшено, слюна густая	Усилено, слюна жидкая
Кислотность	Нормальная	Повышена, отрыжка кислым, изжога
Кишечная моторика	Снижена, атонические запоры	Повышена, диарея, спастические запоры
Тошнота	Нехарактерна	Характерна
Тип боли	Постоянная	Приступообразная

По преобладанию у пациента тех или иных симптомов можно судить о типе вегетативной дистонии, назначить соответствующие вегетотропные препараты. В ²/з случаев у детей с ФД имеет место преобладание парасимпатической регуля­ции ЖКТ.

Роль Я. pylori в развитии синдрома диспепсии до настоящего времени не оче­видна. Неоспоримо доказано, что персистенция Я. pylori вызывает воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, но данные нарушения часто не коррели­руют с клиническими симптомами диспепсии. Эпидемиологические исследования не обнаружили достоверных отличий частоты встречаемости Н. pylori в группе лиц с диспепсией и без таковой, в связи с чем проведение тестов на Н. pylori целе­сообразно только в тех случаях, когда эрадикация возбудителя регламентирована действующими стандартами (Маастрихт, 2000).

Немаловажный фактор, способный вызвать синдром диспепсии, — глистные и паразитарные инвазии. Ведущим механизмом в этом случае считают не воспале­ние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, а воздействие токсинов на функ­циональное состояние мышечного и секреторного аппарата. Помимо лямблий, относящихся к простейшим, известно не менее 10 гельминтозов, протекающих с диспептическим синдромом. Признаки инвазии: сочетанное поражение различ­ных отделов ЖКТ, аллергические состояния, эозинофилия или анемия, выражен­ный астеновегетативный синдром. В подобных случаях необходимо копрологиче­ское исследование с обогащением или концентрацией материала (по Фюллеборну, Шульману или методом формалин-эфирного обогащения). Нативное исследова­ние кала на яйца гельминтов и цисты лямблий, даже многократное, не обладает достаточной чувствительностью, а ложноотрицательный результат исследования вводит врача в заблуждение. Большей информативностью обладают иммуноло­гическое обследование крови, обнаружение антигенов паразитов в каловом мате­риале.

При сочетании ФД с дисфункциями кишечника следует исключить заболевания, протекающие с СМА, например лактазную недостаточность или целиакию. Для этой цели проводят копрологическое исследование, пробы на редуцированные углеводы, специфические иммунологические тесты.

Дата добавления: 2015-06-04