Дифференциального диагноза болевого приступа при стенокардии и инфаркте миокарда

Т А Б Л И Ц А

Симптомы	Стенокардия	Инфаркт
Боли: Длительность Прием нитроглицерина	До 30 секунд Снимает	Более 30 секунд Нет
Тоны сердца	Ясные	Глухие, часто аритмия
Пульс	Нормальный	Аритмичен
АД	Нормальное или повышено во время приступа	Снижено
Температура	Нормальная	Повышена
Лейкоцитоз	-	+ (1-я неделя)
Ускорение СОЭ	-	+ (2-я неделя)
Миоглобин крови	-	+
Трансаминазы крови (КФК, АСТ, ЛДГ)	нормальная	Более 0,6 ммоль/л
ЭКГ	Подъем ST только в период болевого приступа	В острый период ST и T слиты в одну линию (дуга Парди).

Вставить рис. «ЭКГ при ИМ». Подпись к нему:

Последовательность изменений ЭКГ при инфаркте миокарда (по Голльдбергеру). А – норма, б - -в 1-й день инфаркта миокарда (острая стадия), в – через 7 дней (подострая стадия), г – через 21 день (процесс рубцевания), д – через 4 мес. (рубцовые изменений в миокарде).

Алгоритм действий семейной медсестры при приступе стенокардии

Физический и эмоциональный покой;

Теплая ванночка на левую кисть;

Горчичник на область сердца

Нитроглицерин (0,5-1 мг) каждые 7-10 минут,

повторять под контролем АД;

ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь разжевать

вызвать семейного врача

по назначению семейного врача:

зарегистрировать ЭКГ;

ввести нитроглицерин 10 мг в 100 мл

физиологического раствора

эффекта нет – вероятен инфаркт миокарда

Алгоритм действий семейной медсестры при инфаркте миокарда

- Физический и эмоциональный покой

- Уложить пациента

- Теплая ванночка на левую кисть

- Горчичник на область сердца

нитроглицерин (таблетки или аэрозоль)

ацетилсалициловая кислота 0,25 разжевать;

контроль АД

вызвать на себя семейного врача, а при его

отсутствии машину скорой помощи

по назначению семейного врача:

зарегистрировать ЭКГ;

фентанил 0,005% - 1-2 мл в/в и/или

1-2 мл дроперидола;

оксигенотерапия

вызов бригады скорой помощи

Роль семейной медсестры в профилактике ИБС

Первичная профилактика направлена на устранена или ослабление негативного действия факторов риска на организм пациента, т.е. обучение пациента здоровому образу жизни (снятие стрессовых ситуаций, рациональное питание, нормализация массы тела, отказ от вредных привычек, профилактика гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, физическая активность).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования ИБС.

В период между приступами стенокардии показана терапия в амбулаторных условиях при стабильной стенокардии I, II ФК, в домашнем стационаре или больнице в случае III, IV ФК стабильной стенокардии.

В госитализации нуждаются больные с нестабильным формами стенокардии, инфарктом миокарда.

Реабилитация больных инфарктом миокарда прводится в несколько этапов:

1 этап – инфарктное отделение;

2 этап – отделение реабилитации;

3 этап – местный санаторий кардиологического профиля, а при невозможности санаторного этапа – амбулаторный этап на участке семейной медицины.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения больных ИБС: нестабильная стенокардия, стабильная III, IV ФК, после инфаркта миокарда с гипертонической болезнью III стадии,с хронической недостаточностью кровообращения IIБ – III степени, тромбоэмболиями, нарушениями ритма.

Семейная медсестра должна уметь дать рекомендации больному, перенесшему инфаркт и следить за их выполнением.

Ишемическая болезнь сердца у человека, перенес­шего инфаркт миокарда, остается, поэтому все лечебные ме­роприятия должны быть направлены против ее развития и прогрессирования атеросклероза как основной причины за­болевания (вторичная профилактика). Эти мероприятия про­водятся на поликлиническом этапе реабилитации и носят строго индивидуальный характер.

Обязательным условием восстановления трудоспособности и поддержания ее на достигнутом уровне после инфаркта миокарда является постепенное наращивание физической на­грузки. Отсюда вытекает необходимость своевременно контро­лировать то, как больной переносит увеличение физической нагрузки и насколько она соответствует состоянию его здо­ровья. Такой контроль осуществляется путем проб с дозиро­ванной физической нагрузкой на велоэргометре, тредмиле и т. д., что позволяет делать заключение о клиническом со­стоянии обследуемых. Дистанционная ходьба по ровной мест­ности на расстояние 3 км со скоростью 3—4 км/ч без су­щественных изменений самочувствия, пульса, артериального давления и электрокардиограммы (адекватная реакция) рас­ценивается как выполнение легкой физической работы, и, следовательно, обследуемый может приступить к легкому тру­ду. В сомнительных случаях или по индивидуальным показаниям проба с дозированной физической нагрузкой прово­дится на велоэргометре в диагностических кабинетах.

Дальнейшее расширение двигательного режима осущест­вляется по такому принципу: сперва увеличивается расстояние без ускорения темпа ходьбы, а затем, при адекватной реакции, на большей дистанции увеличивается скорость движения. По достижении нормального темпа ходьбы увеличивают на­грузки, если это позволяет состояние здоровья. Причем строго придерживаются следующего правила: участок ходьбы с уве­личенной скоростью включается в обычную для тренирующе­гося дистанцию и составляет вначале меньшую ее часть; при адекватной реакции.этот участок постепенно увеличивается. Например, при ходьбе в темпе 4 км/ч он через 5—10—15 минут возрастает до 5 км/ч, а спустя 3—5 минут снижается до исходной величины.

Очень важен самоконтроль во время ходьбы или выпол­нения иной физической нагрузки. Темп ходьбы тренирующийся определяет числом шагов за 1 минуту, предварительно отме­рив расстояние. Это позволяет с достаточной точностью опре­делять скорость движения на том или ином участке дистанции. Темп ходьбы постепенно повышается: сначала 60—70, затем 70—80, 80—90, 90—100 и 100—110 шагов в минуту. Допусти­мое учащение пульса — 90, по мере роста темпа — 100, 110—115, без изменения ритмичности. При любых неприятных субъек­тивных ощущениях необходимо провести пробу с дозирован­ной физической нагрузкой под наблюдением врача.

Наряду с ритмической динамической нагрузкой (ходьба, подъем по лестнице и др.) человек несет и статические на­грузки (подъем и перемещение тяжестей и пр.). Переносимость их заметно снижается с возрастом, особенно у горожан. Устранить детренированность в отношении статических на­грузок помогает лечебная физкультура, комплексы которой предусматривают планомерное увеличение их объема.

Больному, перенесшему инфаркт миокарда, обязательно назначается медикаментозное лечение по индивидуальным показаниям врача с целью вторичной профилактики атеро­склероза; чтобы задержать или предупредить его развитие путем устранения или смягчения факторов риска.

Сложнее устранить отрицательные влияния эмоциональных стрессов, вследствие которых может возникнуть обострение ИБС, гипертонический криз, некроз. Здесь первое слово – за самим больным. Правильный режим труда и отдыха, пребывание на лоне природы, отвлекающие занятия, умение переключать свое внимание на благотворные для настроения факторы, аутогенная тренировка, физиотерапевтические процедуры, физкультура и спорт, прием успокаивающих средств под контролем врача – вот комплекс средств и способов для ослабления или исключения данного фактора риска.

Ожирение или малоподвижный образ жизни считают предполагаемыми факторами риска. Хотя способы устранения этих факторов общеизвестны, следует знать, что потеря избыточного веса не должна превышать 0,5-1 кг за неделю (иногда за месяц) и что повышать физическую активность необходимо постепенно, по описанной выше методике.

Лица, переесшие инфаркт миокарда, должны находитья под врачебным наблюдением, которое включает систематические повторные осмотры и обследования, особенно в первый год после заболевания. Статистика убеждает, что соблюдение всех правил диспансеризации позволяет подавляющему большинству таких больных уже спустя непродолжительное время возвратиться к труду.

Медикаентозная терапия назначается каждомупациенту индивидуально: седативные, транквилизаторы, β-блокаторы, коронаролитики, атисклеротические средства.

Диспансерное наблюдение осуществляется под контролем семейного врача, при необходимости привлекаются кардиолог, невропатолог, психтерапевт. Семейная медсестра следит за соблюдением срока диспансерного наблюдения и выполнением пациентом рекомендаций.

В перечень обследований входят общий анализ крови, липиды, холестерины крови, ферменты крови (АСТ, ЛДГ), ЭКГ. Кратность исследований зависит от формы стенокардии, сроков выписки больного инфарктом миокарда из стационара.

Критериями эффективности первичной профилактики является отсутствие случаев ИБС у пациентов с факторами риска. Эффективность вторичной профилактики определяется показателями временной нетрудоспособности, первичной инвалидности, ухудшения или улучшения клинического течения болезни, появлением осложнений, показателями смертности.

Неішемічні причини

Хвороба	Критерії для проведення диференціального діагнозу
Рефлюкс-езофагіт, спазм страховоду	Немає змін на ЕКГ. Печія. Погіршується в положенні лежачи, але може також посилюватись під час фізичного навантаження, так само, як і при стенокарддії. Звичайна причина болю в грудній клітці.
Легенева емболія	Почастішання дихання, гіпоксія, гіпоксемія, гіперкапнія. Відсутній застій у легенях на рентгенографії органів грудної порожнини. Може нагадувати ІМ нижньої стінки: елевація сегмента ST у відведеннях (II, III, аVF). Гіпервентиляція. Зменшення Ра О2 та РаСО2.
Синдром гіпервентиляції	Головним смптомом є задишка, як і при легеневій емболії. Переважно у пацієнтів молодого віку. Поколювання, пощипування та отерплість кінцівок, запаморочення. Зменшення, підвищення або нормальний РаСО2, РаО2. Наявність органічної патології може спричинити втринну гіпервентиляцію.
Спонтанний пневмоторакс	Головним симтомом є задишка. Біль однобічний і пов΄язаний із дихальними рухами.

Розшарування стінки аорти	Інтенсивний біль змінної локалізації. При розшаруванні типу А інколи - обструкція коронарного отвору, зазвичай правого коронарного з ознаками задньо-нижнього ЇМ. Інколи - широке середостіння на рентгенографії органів грудної порожнини. Нововиникла регургітація на аортальному клапані
Перикардит	Зміна положення тіла та дихання впливають на вираженість болю. Можна почути шум тертя перикарда. На ЕКГ елевація сегмента ST, але без реципрокної депресії сегмента ST
Плеврит	Колючий біль під час дихання. Найпоширеніший симптом - кашель
Остеохондроз	Чутливість при пальпації грудної клітки. Рухи грудної клітки впливають на силу болю
Оперізувальний лишай у ранній стадії	Немає змін на ЕКГ. Висип. Локалізована парестезія перед появою висипу
Ектопічні ритми (екстрсистоли)	Більтранзиторний, у ділянці верхівки серця. Зміни на ЕКГ. Відчуття перебоїв у роботі серця
Виразкова хвороба шлунка, холецистит,панкреатит	Клінічне дослідження (ішемія нижньої стінки може мати подібність до "гострого живота")
Депресія	Тривале відчуття важкості в грудній клітці. Немає фізичного навантаження. Нормальна ЕКГ
Вживання алкоголю	Перебування пацієнтів у стані алкогольного сп'яніння у відділенні невідкладної допомоги (інтенсивної терапії)

Тесты по теме «Болевой синдром в левой половинегрудной клетки»

Какой из признаков, перчисленных ниже, характерен для приступа стенокардии:

А) постоянная ноющая боль;

Б) боль за грудиной сжимающего харакера, иррадиирует в левую руку;

В) боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при кашле;

Г) длительная боль за грудиной, отдает в обе руки;

Д) сильная боль за грудиной, не снимается нитроглицерином.

При стенокардии рекомендуется диета:

А) №1;

Б) №5;

В) №7;

Г) №9;

Д) №10.

Вид транспортировки больного с инфарктом миокарда:

А) направить в плановом порядке;

Б)городским транспортом;

В) попутным транспортом;

Г) транспортной бригадой скорой помощи на носилках;

Д) специализированной бригадой скорой медицинской помощи на носилках.

Какой признак отличает боль при инфаркте миокарда от болевого синдрома при стенокардии?

А) боль за грудиной;

Б) ирррадирует в левую руку;

В) длится более 30 минут;

Г) боль связана с дыханием;

Д) боль связана с переменой положением тела.

Признаки болевого синдрома при сухом плеврите:

А) боль усиливается при дыхании;

Б) больсвязана с переменой положения тела;

В) локализуется за грудиной;

Г) иррадиирует в левую руку;

Д) длится 1-2 минуты.

Программа оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда включает:

А) постельный режим;

Б) физичекий и психический покой;

В) горчичник на область сердца;

Г) обезболвающие;

Д0 все перечисленное.

Больной жалуется на боль в левой половне грудной клетки, усиливающуюся при дыхании. При аускультации шум трения плевры. Наиболее вероятен диагноз:

А) пневмония;

Б0 бронхит;

В) сухой плеврит;

Г) стенокардия;

Д) спонтанный пневмоторакс.

Для снятия ЭКГ осноные электроды накладывают так:

А) ПР- красный, ЛР – желтый, ЛН – зеленый;

Б) ПР – желтый, ЛР – красный, ЛН – зеленый;

В) ПР – зеленый, ЛР – красный, ЛН – желтый;

Г) ПР – красный, ЛР – зеленый, ЛН – желтый;

Д) все неверно.

Для острого периода инфаркта миокарда характерны измененя на ЭКГ:

А) тахкардия;

Б) брадикардия;

В) снижение интервала ST ниже изолинии;

Г) дуга Парди;

Д) экстрасистолии.

К медсестре обратился пациент 62 лет. Жалуется, что при подъеме по лестнице у него появляется сжимающая боль за грудиной, отдающая в левую руку, проходит при отдыхе. Приступы появились 2 недели назад. Вероятен диагноз:

А) стенокардия напряжения;

Б) стенокардия покоя;

В) впервые возникшая стенокардия;

Г) прогрессирующая стенокардия;

Д) инфаркт миокарда.

Эталоны ответов

1 – б

2 – д

3 – д

4 – в

5 – а

6 – д

7 – в

8 – а

9 – г

10- в

Дата добавления: 2015-06-27