Синдром нарушения сердечного ритма

Задачи

Задача 1

При проведении прфилактческого осмотра у пациента М. 40 лет выявлены следующие цифры АД- 160/90 мм рт.ст. Жалоб не предъявляет.

Оцените уровень артериального давления.

Действия семейной медсестры.

Задача 2

Больная Х. на приеме у семейного врача. Жалуется на головную боль, сердцебиения, дрожь в теле. 2 года назад лечилась в эндокринологическом отделении по поводу заболевания щитовидной железы. АД – 180/95 мм рт.ст. Пульс 120 в 1 минуту.

Какой синдром выявлен у пациента?

Какой диагноз можно предположить?

Задача 3

Вызов на дом на участке семейной медицины к пациенту Н. 28 лет. Жалуется на головную боль, боли в области сердца. При осмотре веки отечны, лицо одутловато. АД – 180/110 мм рт.ст. Моча кровянистая. Температура тела 38,2◦С.

Какие синдромы выявлены у пациента?

О каком заболевании можно думать?

Где лечить данного пациента?

Задача 4

Больная С. 58 лет. Состоит на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни II ст. Жалуется на головную боль в затылочной области, слабость, «мушки перед глазами». Ухудшение состояния отмечает в течение последней недели (ела многосоленого, копченого). АД – 200/140 мм рт.ст.

Диагноз.

Действия семейной медсестры.

Эталоны ответов

Задача 1

ПАГ.

Назначить обследование: креатинин, холестерин, липиды крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, ЭКГ, консультация окулиста, невропатолога. Рекомендовать ограничить соль, жидкость, контроль АД. Явка после обследования.

Задача 2

Синдром артериальной гипертензии.

Скорее всего, это симптоматическая гипертензия, связанная с заболеванием щитовидной железы (ДТЗ).

Задача 3

Гипертензивный, отечный, мочевой.

Вероятно заболевание почек (острый гломерулонефрит).

Лечить в дневном стационаре или нефрологическом отделении.

Задача 4

Гипертоническая болезнь II ст. Гипертонический криз II типа.

Алгоритм действий семейной медсестры при кризе II типа.

А Р И Т М И И –

это нарушение правильности сердечного ритма, выраженное в изменении частоты, силы сердечных сокращений или времени проведения импульса.

Эти состояния могут быть преходящими или постоянными, возникают, в основном, при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. Они обусловлены нарушением важнейших функций миокарда: автоматизма, возбудимости и проводимости.

Причины возникновения аритмий:

Поражения сердца: ишемическая болезнь сердца (включая постинфарктные аритмии), пороки сердца, кардиомиопатии, врожденные дефекты сердца, травмы сердца, некоторые лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний сердца (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты).

Внесердечные:

вредные привычки (курение, наркомания (особенно кокаиновая), злоупотребление алкоголем, кофе и кофеин-содержащих продуктов (включая шоколад);

нарушение ритма жизни: стрессы, недостаточная продолжительность сна;

прием некоторых лекарственных препаратов: традиционные средства при простуде, снижающие массу тела, некоторые фитопрепараты, обладающие стимулирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему (женьшень, хвойник и др.);

заболевания других органов и систем организма (эндокринная патология, системные заболевания соединительной ткани, болезни почек и др.);

электролитные нарушения (изменение соотношения уровня калия, натрия, кальция, магния во внутри- и внеклеточном пространстве): длительный прием мочегонных препаратов, потеря электролитов через ЖКТ (длительная диарея, рвота), заболевания, характеризующиеся нарушением всасывания электролитов.

Типичные жалобы пациентов с нарушениями ритма:

сердцебиение (сильные и учащенные сердечные удары);

периодическое выпадение очередного сокращения;

перебои в сердечной деятельности;

головокружение или обморок, в результате недостаточного поступления в головной мозг крови;

боли в области сердца (часто по типу стенокардитических);

одышка.

Классификация аритмий:

Согласно классификации В.Л. Дощицына (1993) учитываются основные механизмы развития аритмий:

Аритмии, связанные с нарушением образования импульса:

Синусовая тахикардия;

Синусовая брадикардия;

Синусовая аритмия;

Экстрасистолии;

Пароксизмальная тахикардия;

Непароксизмальня тахикардия;

Трепетание предсердий;

Мерцание предсердий;

Трепетание и мерцание предсердий.

Нарушение проводимости – блокады (синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые).

Комбинированные аритмии.

Диагностика аритмий базируется на проведении дополнительных методов исследования:

Ведущая роль принадлежит электрокардиографическому исследованию (ЭКГ) ввиду его неинвазивности и доступности. С помощью ЭКГ можно определить вид аритмии и локализацию повреждения.

Холтеровское мониторирование – разновидность ЭКГ, при которой обеспечивается длительная (как правило, в течение суток) регистрация сердечного ритма при нахождении пациента в «естественных» условиях жизни, что позволяет отследить динамику изменения характера аритмии в указанный промежуток времени и соотнести ее с выполняемой физической, психической нагрузкой, другими жизненными ситуациями, а также приемом лекарственных препаратов.

Чрезпищеводная ЭКГ и кардиостимуляция – метод, при котором электрод, фиксирующий электрическую активность сердца, устанавливается в пищеводе в непосредственной близости к сердцу.

стимуляция сердца через этот электрод может быть использована для диагностики «скрытых» нарушений сердечного ритма и определения патологического источника (очага) электрического возбуждения сердца, а также дополнительных путей проведения возбуждения по мышце сердца.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру и функцию сердца.

Катетеризация сердца – инвазивное вмешательство, при котором в камеры сердца вводится специальный катетер. С помощью этой процедуры можно провести прицельной электрокардиографическое исследование, разрушить обнаруженный очаг патологической активности.

А Л Г О Р И Т М

расшифровки ЭКГ

№ п/п	Задание	Последовательность выполнения	Оценка результата
	Определить правильность сердечного ритма	Сравнить интервалы R-R между собой	Они равны при правильном ритме, различны при аритмии
	Определить ЧСС	ЧСС= 60:(RR) Интервал RR выражен в секундах
	Оценить зубец Р (возбуждение предсердий)	Измерить продолжительность (N<0,1 сек). Измерить амплитуду (N=2,5 мм)
	Оценить интервал PQ (время распространения возбуждения от предсердий к желудочкам)	Продолжительность в норме 0,12-0,2 сек	PQ>0,2 сек – блокада I степени (миокардит, ИБС, передозировка гликозидов, β- блокаторов)
	Оценить комплекс QRS (возбуждение желудочков)	Продолжительность 0,06-0,1 сек Q – отриц. Высота Q =¼ R. R нарастает от V1 к V4. S уменьшается от V1 к V6 (в V3 – S=R).	QRS изменяется при нарушении проводимости (инфаркт миокарда)
	Оценить сегмент ST	В норме расположен на изолинии, допускается смещение не более 0,5 мм от изолинии	>1 мм смещения при ишемии миокарда, перикардитах, передозировке сердечных гликозидов.
	Оценить зубец T	В I,II, AVF, V2-6 – всегда положительный; В AVR – всегда отрицательный; В остальных – и «+» и «-».	Меняется полярность при ишемии, миокардитах, гипертрофии желудочков.
	Оценить зубец U	Оценивать в отведениях V2-5, положительный	Появляется и увеличен при гипокалиемии, эндокринной патологии
	Оценить интервал QT	Зависит от возраста, пола, ЧСС. Определяем по специальным таблицам	Удлинение QT – предвестник нарушения ритма, при передозировке лекарств (кардарона)

Анализ ЭКГ завершается врачебным заключением о наличии какого-либо электрокардиографического синдрома (аритмии, ишемии, гипертрофии желудочков и т.д.)

Вставить рис. Нормальная ЭКГ.

Синусовая тахикардия – учащение ЧСС более 90 в 1 минуту. Больные жалуются на сердцебиения. Пульс частый. На ЭКГ – частый ритм с нормальной поледовательностью распространения возбуждения. Возникает при физической и эмоциональной нагрузке, приеме алкоголя, кофе, курении, быстром снижении АД, при лихорадке, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности. Ее могут вызыватьь некоторые лекарственные средства (адреналин, эуфиллин., алупент, атропин, тиреоидин, кортикостероиды). Лечение направлено на лечение основного заболевания.

Синусовая брадикардия – снижение ЧСС менее 60 ударов в минуту. Часто человек ее не замечает. Реже ощущает пульсацию в области сердца. При брадикардии менее 40 ударов в минуту – холодные конечности, обморок. Иногда возникает у здоровых. Физически тренированных лиц. Причиной также могут быть заболевания (гипотиреоз, брюшной тиф, голодание), лекарственные средства (β-адреноблокаторы, препараты калия). У здоровых лиц лечение не требуется. В остальных случаях – лечить основное заболевание.

У отдельных больных, тяжело переносящих брадикардию, необходима электрокардиостимуляция.

Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца. Различают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Экстрасистолы могут возникать у здоровых (злоупотребление кофе. крепким чаем, курение), при различных заболеваниях (ИБС, миокардит и др.), приеме препаратов (симпатомиметики, эуфиллин). Одиночные экстрасистолы (до 5 за 1 минуту) не опасны для жизни, но частые экстрасистолы предшествуют мерцательной аритмии.

На ЭКГ при предсердной экстрасистолии возникает преждевременно несколько измененный зубец Р. За ним следует нормальный желудочковый комплекс. При желудочковой экстрасистоле

Вставить рис. Экстрасистола. Подпись к нему:

Экстрасистола: а – предсердная. Б – желудочковая.

-измененный и расширенный комплекс QRST, которому не предшествует зубец Р. Лечение при редких экстрасистолах не требуется. Следует выяснить причину и постараться ее устранить. Если это эмоциональные факторы, эффект могут вызвать седативные препараты. Если этого недостаточно – применяют антиаритмические средстват в течение нескольких дней или недель. Дозы подбирают индивидуально. При наджелудочковых экстрасистолах чаще назначают верапамил (по 40-80 мг 3-4 раза в день), пропранолол (по 10-40 мг 3-4 раза в день). При жделудочковых более активны новокаинамид (по 250-500 мг 4-6 раз в день), этацизин (по 50 мг 2-4 раза в день). При частых экстарсистолах лечение проводят в стационаре.

Пароксизмальная тахикардия – внезапно возникающие и заканчивающиеся приступы наджелудочковой или желудочковой тахикардии с частотой 120-240. больной жалуется на приступ тсердцебиения. Который часто запускается экстрасистолой (больной часто ощущает толчок в грудь). При наджелудочковой тахикардии приступ часто сопровождается потливостью, обильным мочеиспусканием, усилением перистальтики кишечника. Приступ можно снять, используя рефлекторные методы (смотри алгоритм действий семейной медсестры при оказании неотложной помощи при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии).

Различить формы пароксизмальной тахикардии можно лишь по ЭКГ

Вставить рис. Пароксизмальная тахикардия. Подпись к нему:

Пароксизмальная тахикардия: а – предсердная, б – желудочковая.

При наджелудочковой тахикардии желудочковые комплексы нормальные. Зубец Р может отсутствовать. При желудочковой комплексы QRST дефоромированы, предсердия возбуждаются независимо от желудочков. Причинами может быть любое заболевание сердца, эмоциональная и психическая нагрузка, курение, алкоголь, интоксикация гликозидами.

Пароксизм желудочковой тахикардии переносится хуже, чем наджелудочковая тахикардия. Чаще приводит к гипотензии, сердечной недостаточности. Желудочковая тахикардия может быть предвестником мерцания желудочков. Больные нуждаются в неотложной помощи.

Алгоритм действий семейной медсестры при приступе наджелудочковой тахикардии

Уложить больного, успокоить, выяснить опыт

лечения предыдущих приступов

применить рефлекторные методы:

Прием Вальсальвы – натуживание на вдохе;

Прием Мюллера – натуживание на выдохе;

Провокация рвотного рефлекса;

Прием Даньини-Ашнера – надавливание на глазные яблоки;

Массаж области каротидного синуса справа и слева по

15-20 секунд (не применять у пожилых!)

вызвать семейного врача

по назначению семейного врача:

Этацизин 100 мг (2 таб.) под язык или

Верапамил 80-120 мг под язык или

Анаприлин 80-120 мг внутрь

Седуксен, тазепам 1-2 таб. Под язык

При неэффективности вызвать бригаду скорой помощи

Алгоритм действий семейной медсестры при

пароксизмальной желудочковой тахикардии

срочно вызвать на себя семейного врача,

при его отсутствии – бригаду скорой помощи

по назначению семейного врача:

Этацизин 100 мг (2 табл.) под язык

Новокаинамид 1-1,5 г внутрь

Вызвать бригаду скорой помощи

Внимание! В случае первичной желудочковой тахикардии экстренная госпитализация

В стационаре испоьзуют методы электрокардиостимуляции (чрезпищеводной или внутрипредсердной) предсердий или электроимпульсной терапии.

Мерцательная аритмия (мерцание и трепетание предсердий) – нарушение ритма, при котором наблюдается хаотическое возбуждение и сокращение мышечных волокон предсердий. К желудочкам проводятся не все импульсы, вызывая их аритмические сокращения. На ЭКГ зубец Р отсутствует. Вместо него волны разной конфигурации, желудочковые комплексы хаотичные. Интервалы R-R различные. Форма желудочковых комплексов чаще не изменена. При тахиформе ЧСС около 100-150 в 1 минуту.

Больные ощущают сердцебиение, пульс беспорядочен, аритмичен. Определяется дефицит пульса. Он отражает степень тяжести мерцательной аритмии. Уменьшение дефицита пульса говорит об улучшении состояния пациента, эффективности проводимого лечения.

Лечение включает терапию основного заболевания (ревмокардит, ИБС, тиреотоксикоз), назначение антиаритмических препаратов (новокаинамид, ритмонорм, анаприлин). электроимпульсную терапию.

Алгоритм действий семейной медсестры при мерцательной аритмии

Регистрация ЭКГ

Срочно сообщить семейному врачу

По назначению семейного врача:

этацизин 100 мг (2 таб.) под язык или

ритмонорм 300 мг внутрь или

новокаинамид 1-1.5 г внутрь или

анаприлин 60-80 мг внутрь

при отсутствии эффекта вызвать машину скорой помощи

Блокады связаны с нарушением проводимости импульса. В зависимости от места нарушения проводимости различают:

синоатриальные – нарушена проводимость между синусовым узлом и предсердием, характеризуется выпадением отдельных комплексов PQRST;

атриовентрикулярные (AV) – нарушено прохождение импульсов от предсердий к желудочкам.

Вставить рис. Полная AV-блокада.

AV-блокада I степени характеризуется удлинением интервала PQ более 0.2 секунды. Диагностика только по ЭКГ.

AV-блокада II степени (неполная) – не все импульсы проводятся к желудочкам и на ЭКГ выпадают некоторые желудочковые комплексы. Больной при этом может ощущать замирание сердца.

AV-блокада III степени (полная) характеризуется полныи прекращением проходждения импульсаот предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки сокращаются в независимом друг от друга ритме. Пульс замедляется до 40-20 ударов в 1 минуту.

При полной блокаде может возникнуть синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Приступ начинается внезапно. Появляются слабость, беспокойство. Больной бледнеет и теряет сознание. Затем постепенно нарастает цианоз. Появляются клонические и тонические судороги. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В этот момент может наступить фибрилляция желудочков, что приведет к внезапной смерти.

Блокада ножек пучка Гиса диагностируется только по ЭКГ. При длительно существующей блокаде специальное лечение не требуется. Если появление блокады связано с обострением болезни сердца – лечить обострение. Иногда применяют электрокардиостимуляцию.

Лечение блокад включает лечение основного заболевания (миокардит, гипертоническая болезнь, пороки сердца). При выраженных нарушениях гемодинамики, наличии полной блокады показана госпитализация больных в профильные отделения для решения вопроса о целесообразности имплантации искусственного водителя сердечного ритма. После имплантации водителя сердечного ритма необходимо проводить контроль его исправности раз в полгода. Периодически пациентам назначается антиаггрегатная терапия. Им нежелательно назначать электромагнитные процедуры, мобильный телефон должен находиться на расстоянии не менее 15 см от пациента.

Алгорит действий семейной медсестры при брадиаритмии

Капли Зеленина 10-15 капель

Эуфиллин 2 таб. разжевать

Сообщить семейному врачу,

Контроль пульса. АД. ЭКГ

По назначению семейного врача:

Атропин 0.1% 1 мл внутивенно;

Эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно медленно

При неэффективности вызвать бригаду скорой помощи

Внимание! При синдроме Адамса-Морганьи-Стокса срочно вызвать машину скорой помощи

Тесты по теме «Аритмии»

При исследовании пульса медсестра выявила.что его частота составляет 42 в 1 минуту. Это называется:

А) норма;

Б) тахикардия;

В) брадикардия;

Г) аритмия;

Д) дефицит пульса.

Типичные симптомы аритмий:

А) повышение артериального давления;

Б) снижение артериального давления;

В) гипертрофия левого желудочка;

Г) головная боль, «мушки перед глазами»;

Д) сердцебиения, перебои, обморочные состояния.

3. Дефицит пульса – это:

А) пульс менее 60 ударов в 1 минуту;

Б) разный по наполнению пульс на разных конечностях;

В) аритмичны пульс;

Г) разница между ЧСС и числом пульсовых ударов на лучевой артерии;

Д) пульс 150-200 ударов в минуту.

4. Какие препараты приготовит медсестра для оказания помощи при приступе пароксизмальной тахикардии?

А) анаприлин, этацизин;

Б) дибазол, клофелин;

В) анальгин, нитроглицерин;

Г) эуфиллин, атропин;

Д) изадрин, атропин.

5. Какие рефлекторные методы могут оказаться эффективными при приступе парксизмальной тахикардии:

А) натуживание на высоте вдоха;

Б) натуживание на высоте выдоха;

В) нажатие на закрытые глазные яблоки;

Г) вызов рвотного рефлекса;

Д) все перечисленное выше.

6. Изменения на ЭКГ при блокаде I степени:

А) интервал PQ более 0,2 сек.;

Б) дуга Парди;

В) смещение интервала ST;

Г) тахикардия;

Д) измененный комплекс QRS.

7. Блокады возникают вследствие нарушения:

А) автоматизма сердца;

Б) сократительной функции миокарда;

В) проводимости;

Г) возбудимости;

Д) все неверно.

8. Показанием для назначения искусственного водителя ритма является:

А) тахикардия;

Б) аритмия;

В) полная блокада;

Г) высокое АД;

Д) гипотония.

9. Нормальные показатели частоты пульса:

А) 20-40 ударов в 1 минуту;

Б) 30-50 ударов в 1 минуту;

В) 40-60 ударов в 1 минуту;

Г) 60-80 ударов в 1 минуту;

Д) 70-90 ударов в 1 минуту.

Дата добавления: 2015-06-27