Прогноз

Лабораторные исследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Физическое обследование

Диагноз ставят на основании характерной клинической картины: короткая шея с избытком кожи и крыловидными складками у новорождённых девочек, лимфа­тический отёк кистей и/или стоп, врождённые пороки левого сердца или аорты (особенно коарктация аорты), задержка роста и полового развития в пубертатный период у девочек.

Цитогенетическое исследование верифицирует отсутствие Х-хромосомы или её структурные изменения.

Благоприятный для жизни и интеллектуального развития. Неблагоприятный для деторождения.

МОНОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Моногенные заболевания характеризуются сходными генеалогическими при­знаками: определяются одним геном и наследуются согласно законам Менделя. Доминантные и рецессивные гены могут локализоваться на аутосомах или на половых хромосомах (практически всегда на Х-хромосоме). Соответственно типу гена (доминантный или рецессивный) и его локализации (аутосома или Х-хромосома) существуют различные типы наследования.

• Аутосомно-доминантный тип наследования характеризуется «вертикаль­ной» передачей патологического гена от одного из родителей. Вероятность передачи — 50%. Спорадические случаи (единственный поражённый в семье) аутосомно-доминантных заболеваний в семье трактуются как вновь возник­шая «новая мутация» с чрезвычайно низким риском повторения в семье.

• Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется наличием в геноме обоих родителей одинаковых рецессивных генов (гетерозиготное состояние). Вероятность передачи для сибсов (братьев, сестёр) составляет 25%. Наличие в геноме ребёнка таких родителей 2 одинаковых генов (гомозиготное состояние) обусловливает развитие заболевания. Встреча 2 супругов с одина­ковыми аутосомно-рецессивными генами — случайное событие. Однако если будущие родители состоят в родстве, вероятность наличия у них одинаковых рецессивных генов резко возрастает, поэтому родственные отношения супругов при наличии у них ребёнка с редким заболеванием с высокой вероятностью указывают на аутосомно-рецессивную природу этой патологии.

• Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. При этом типе наследования рецессивный ген располагается на Х-хромосоме и это никак не проявляется в фенотипе лиц женского пола, имеющих набор 46, XX (2 половые Х-хромосомы). Однако у лиц мужского пола при кариотипе 47, XY этот ген всегда будет проявляться в виде признака или определённого заболе­вания, например гемофилии. Таким образом, здоровые женщины являются кондукторами (носителями) патологического гена и могут с вероятностью 50% передать этот ген своим дочерям и с той же вероятностью своим сыно­вьям. Однако при этом дочери будут здоровыми (кондукторы), а сыновья больными.

• Доминантный, сцепленный с Х -хромосомой тип наследования.

Доминантный ген располагается на Х-хромосоме и, следовательно, может проявляться как у мальчиков, так и у девочек. Однако наличие 2 половых хромосом у женщин обусловливает менее выраженное проявление признака или болезни у девочек и значительное его проявление у мальчиков. Часто проявление Х-сцепленного доминантного гена смертельно для лиц мужско­го пола (летальный эффект патологического гена). Матери с доминантным Х-сцепленным геном с вероятностью 50% передают этот ген своим дочерям и сыновьям. Поражённый отец может передать Х-сцепленный доминантный ген только всем своим дочерям, сыновья такого отца никогда не могут насле­довать этот признак.

Некоторые примеры моногенных заболеваний у новорождённых приведены в табл. 9-3.

Таблица 9-3. Моногенные заболевания у новорождённых

Заболевание	Частота на 1000 родов
Нейрофиброматоз Реклингаузена	0,4
Миотоническая дистрофия	0,2

Окончание табл. 9-3

Врождённый сфероцитоз	0,2
Туберозный склероз	0,1
Доминантная врождённая тугоухость	0,1
Синдром Нунан	0,4
Муковисцидоз	0,5
Рецессивная врождённая тугоухость	0,2
Фенилкетонурия	0,1
Спинальная амиотрофия	0,1
Адреногенитальный синдром	0,1
Мукополисахаридозы	0,1

МИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Митохондрии как цитоплазматические органеллы передаются от матери всему потомству (сперматозоиды содержат практически только ядерную ДНК). Репарация кольцевых молекул митохондриальной ДНК (мтДНК) менее интенсив­на и приводит к накоплению мутаций. Такие мутации демонстрируют характерное наследование от поражённой матери всему потомству, поражённый отец не может передать заболевание своим детям. Классический пример митохондриальной патологии — наследственная оптическая нейропатия Лебера. Современные иссле­дования показывают влияние мутаций мтДНК на самую разнообразную патоло­гию — от врождённых заболеваний нервной системы (табл. 9-4) с клиникой судо­рожных проявлений, нарушений мозгового кровообращения, атаксий, нейропатий и миопатий до процессов старения.

Более подробно см. главу «Митохондриальные болезни».

Таблица 9-4. Митохондриальные заболевания у новорождённых

Заболевание	Клинические проявления
Синдром Пирсона	Вялость, сонливость, гипопластическая анемия с нейтро- и тромбо- цитопенией, диарея, стеаторея, отставание в физическом развитии, нарушение функции поджелудочной железы
Фатальная младенческая миопатия	Тяжёлая общая слабость, вялость, нарушения дыхания, требующие ИВЛ, кардиомиопатия, почечные тубулярные расстройства
Врождённый лактат-ацидоз	Летаргия, судороги, дыхательные расстройства, рвота, нарушения развития
Синдром Барта	Мышечная слабость, гипотония, кардиомиопатия, задержка роста, нейтропения

ДИСМОРФОЛОГИЯ

Значительную часть патологии детского возраста занимают врождённые дефекты, то есть заболевания, обусловленные нарушением развития эмбриона или плода. При этом всегда нарушается морфология, то есть структура или форма клеток, тканей, органов, что стало основанием для обозначения этой области медицины дисморфологией.

Изменение может возникнуть в одной ткани или в одном органе, такие случаи трактуются как изолированные врождённые дефекты. Возникают наиболее часто, причиной их возникновения в большинстве случаев становится взаимодействие генетических факторов и факторов внешней среды, что позволило обозначать их как мультифакториальные заболевания.

В тех случаях, когда нарушение морфогенеза возникает в 2 и более тканях или органах, то есть возникает множественное поражение, речь идёт об особой и наи­более сложной области дисморфологии — множественных врождённых дефектах развития. В основе этиологии этих поражений часто лежат моногенные и хромо­сомные мутации или тератогенные воздействия.

Соотношение различных типов врождённой и наследственной патологии у новорождённых хорошо иллюстрирует специальное исследование, проведённое с участием 70 ООО новорождённых в 1986 г. (табл. 9-5).

Таблица 9-5. Этиология врождённых дефектов

Этиология	%
Генетические болезни:
• хромосомные
• моногенные
• семейные
Мультифакториальные дефекты
Тератогенные дефекты
Внутриутробные факторы	2,5
Близнецовость	0,5
Этиология (причина) неизвестна

Согласно международной классификации (Spranger J. et al., 1982), все врождён­ные дефекты развития подразделяют на 4 группы.

• Врождённые пороки развития — морфологический или анатомический дефект органа, части органа или области тела в результате генетически детер­минированного нарушения эмбриональной дифференцировки.

• Дизрупции — морфологический или анатомический дефект органа, части органа или области тела в результате воздействия факторов внешней среды на эмбриональное развитие.

• Деформации — анатомическое нарушение формы или положения органа или части тела в результате механических воздействий на плод без нарушений эмбриональной дифференцировки.

• Дисплазии — морфологический дефект клеток или тканевых структур в результате генетически детерминированного нарушения дифференцировки клеток или тканей.

Врождённые пороки развития

Приблизительно 2-3% новорождённых имеют серьёзные врождённые пороки раз­вития. Эмбриологически такие дефекты делят на 3 основных класса (табл. 9-6):

• в результате незавершённого морфогенеза.

• в результате повторяющегося морфогенеза.

• в результате аберрантного морфогенеза.

Незавершённый морфогенез — самая частая патология, аберрантный — самая редкая.

Таблица 9-6. Патология морфогенеза как причина врождённых пороков развития

Тип патологии морфогенеза	Примеры врождённых пороков развития
Незавершённый морфогенез
Недостаточное развитие	Отсутствие носовых ходов, агенезия почки
Гипоплазия	Микроцефалия, микрогнатия
Незавершённое закрытие	Незаращение нёба, колобома радужки
Незавершённое разделение	Синдактилия
Незавершённое формирование перегородки	Дефект межжелудочковой перегородки
Незавершённая миграция	Экстрофия клоаки
Незавершённая ротация	Незавершённый поворот кишечника
Незавершённая деструкция ранней формы	Атрезия хоан, меккелев дивертикул
Персистенция ранней локализации	Крипторхизм, низкорасположенные ушные раковины
Повторяющийся морфогенез	Преаурикулярные выступы-придатки, полидактилия
Аберрантный морфогенез	Медиастинальная щитовидная железа, паратестику- лярная селезёнка
Практически все врождённые пороки развития возникают в эмбриональный период (3-10-я нед гестации), в период дифференцировки органов (табл. 9-7). Таблица 9-7. Время формирования врождённых пороков развития
Врождённый порок развития	Начальный срок формирования
Гололрозэнцефалия	23-й день
Сиреномелия	23-й день
Анэнцефалия	26-й день
Менингомиелоцеле	28-й день
Транспозиция магистральных сосудов	36-й день
Аплазия лучевой кости	38-й день
Незаращение губы	6-я нед
Дефект межжелудочковой перегородки	6-я нед
Диафрагмальная грыжа	6-я нед
Синдактилия	6-я нед
Атрезия двенадцатиперстной кишки	7-8-я нед
Омфалоцеле (эмбриональная грыжа)	10-я нед
Двурогая матка	10-я нед
Незаращение нёба	10-я нед
Гипоспадия	12-я нед
Крипторхизм	7-9-й мес

Врождённые пороки могут быть простыми и сложными. Чем позже возникает врождённый порок, тем больше вероятность, что не появятся патогенетически связанные с ним дефекты рядом расположенных эмбриональных структур (про­стые врождённые пороки развития). Если дефект возникает на ранних сроках эмбриогенеза, вероятность вовлечения рядом расположенных структур доста­точно высока, возникает каскад множественных врождённых пороков развития или секвенция (последовательность) врождённых пороков развития. В качестве примера можно привести последовательность Пьера Робина, когда первичный дефект в виде внутриутробной гипоплазии нижней челюсти вызывает нарушение процесса низведения языка, которое, в свою очередь, приводит к незаращению нёба.

Врождённый порок развития в клиническом проявлении может быть мини­мальным (раздвоение язычка) и максимально выраженным (незаращение нёба). В первом случае минимального проявления он будет определяться как малая ано­малия развития. Сложный порок развития или последовательность также могут проявляться в минимальном клиническом варианте.

Так, например, последовательность голопрозэнцефалии в наиболее тяжёлой форме характеризуется врождённым пороком развития полушарий головного мозга и аномалиями лица (отсутствием носовых структур, гипотелоризмом, премаксиллярной агенезией с незаращением губы и альвеолярного отростка верхней челюсти), в минимальном клиническом варианте характеризуется сочетанием гипотелоризма с единственным резцом верхней челюсти. Знание этого чрезвычайно важно для семейного генетического прогноза ребёнка с голопрозэнцефалией — осмотр родителей на предмет минимальных клиниче­ских проявлений.

Деформации

Этот тип врождённых дефектов обнаруживают приблизительно у 1-2% ново­рождённых. Наиболее часто отмечают косолапость, врождённый вывих бедра и позиционный сколиоз {postural scoliosis). Деформации чаще всего возникают в поздний плодный период в результате воздействия 3 основных причин и предрас­полагающих факторов (табл. 9-8).

• Механические причины.

• Врождённые пороки развития.

• Функциональные причины.

Таблица 9-8. Предрасполагающие факторы в развитии деформаций

Предрасполагающие факторы	Примеры
Механические причины	Ригидность матки и абдоминальной мускулатуры (сочетается с пер­
	выми родами)
	Низкорослостъ и уменьшенные размеры тела беременной
	Гипоплазия тазового кольца
	Гипоплазия матки
	Двурогая матка
	Лейомиома матки
	Необычное место имплантации
	Хроническое подтекание амниотических вод
	Маловодие (различной этиологии)
	Необычное положение плода
	Раннее тазовое вставление головки плода
	Многоплодная беременность
	Врождённые пороки плода
	Большой плод (врождённая макросомия)
	Макроцефалия или гидроцефалия плода

Окончание табл. 9-8

Врождённые пороки развития плода как	Spina bifida
причина деформаций	Другие врождённые пороки развития нервной системы плода
	Агенезия почек плода (двусторонняя)
	Выраженная гипоплазия почек
	Выраженный поликистоз почек
•	Атрезия уретры
Функциональные причины	Неврологические нарушения (врождённая гипотония)
	Мышечные нарушения
	Дефекты соединительной ткани

Механические причины деформаций встречаются наиболее часто и возникают на фоне гипокинезии плода. При изучении 4500 новорождённых было показано, что среди всех новорождённых с деформациями у 1/3 детей можно выявить 2 и более деформации. Эту последовательность врождённых деформаций хорошо иллюстрирует следующий пример: ригидность матки становится причиной воз­никновения 3 деформаций — плагиоцефалии, асимметрии нижней челюсти и косолапости у одного новорождённого.

У 7,6% новорождённых причиной деформаций становятся врождённые пороки развития плода. Наиболее частые и прогностически неблагоприятные — врождён­ные пороки развития нервной системы, например, менингомиелоцеле (первичный дефект в виде spina bifida становится причиной врождённого вывиха бедра и врождённой косолапости).

Практически все тяжёлые врождённые пороки мочевой системы вызывают маловодие, которое, в свою очередь, приводит к развитию синдрома Поттера (необычное лицо плода, множественные контрактуры конечностей).

Функциональные причины деформаций включают различные формы врож­дённой гипотонии новорождённых и нейромышечные типы артрогрипоза. Врождённая гипотония может сочетаться с микрогнатией, микроглоссией, высту­пающими латеральными швами твердого нёба, аномальными сгибательными складками кисти и стопы, плоско-вальгусными стопами и другими деформациями. Артрогрипоз характеризуется врождённой ригидностью конечностей и фиксацией суставов в характерном положении.

Дизрупции

Точная частота дизрупций неизвестна, она выявляется у 1-2% новорождён­ных. Первым исследователем, описавшим данный вид патологии в монографии 1968 г. «Fetal Malformations Caused by Amnion Rupture During Gestationбыл R. Torpin. Дизрупции возникают в результате воздействия различных причин (сосудистых факторов, аноксии, инфекций, радиации, тератогенов, амниотиче- ских тяжей, механических факторов). Тип и тяжесть дизрупции зависят от срока беременности, локализации воздействия и степени повреждения тканей. Чаще всего дизрупции возникают в течение плодного периода, однако тератогенные воздействия характерны для эмбрионального морфогенеза. Некоторые из таких воздействий, возникающих в эмбриональный период, «фенокопируют» врож­дённые пороки развития, так, например, амниотические тяжи раннего срока беременности могут вызывать анэнцефалию, незаращение губы и нёба, редукци­онные дефекты конечностей. Наиболее трудна дифференциальная диагностика между врождённым пороком развития и дизрупцией в результате патологии сосудов (табл. 9-9).

Таблица 9-9. Механизмы сосудистой дизрупции у эмбриона и плода

Патогенез	Структурная аномалия
Разрушение эмбриональной капиллярной сети	Ранняя амниотическая секвенция, комплекс «конечность-стенка туловища», редукционные анома­лии конечностей, гипоплазия верхнечелюстной обла­сти и конечности
Персистенция эмбриональных сосудов	Дефекты конечностей: радиальная, тибиальная апла­зия, аплазия малоберцовой кости, косолапость
Преждевременная ампутация эмбриональных сосудов	Секвенция патологии подключичной артерии (секвен­ции Поланда, Мебиуса, Клиппеля-Фейля), гастроши- зис, подковообразная почка
Нарушение созревания сосудов	Капиллярные гемангиомы, артерио-венозные свищи, аневризмы (Berry aneurysms)
Окклюзия (внешнее сдавление) сосудов	Аномалии, связанные с лейомиомами, трубной бере­менностью и двурогой маткой
Окклюзия (эмболический тромбоз) сосудов	Порэнцефалия, гидранэнцефалия, микроцефалия, атрезия жёлчного пузыря, дистальная синдактилия, гемифациальная микросомия (редко), анорхизм дву­сторонний, аплазия кожи
Нарушение гемодинамики	Аномалии, вызванные употреблением кокаина во время беременности

Особое значение среди дизрупций занимают тератогенные воздействия, то есть патологическое воздействий различных факторов внешней среды на эмбрион (реже на плод), в том числе и некоторых заболеваний матери (табл. 9-10).

Таблица 9-10. Тератогенное воздействие факторов внешней среды

Факторы внешней среды	Тератогенное воздействие
Фармакологические препараты
Талидомид	Редукционные аномалии конечностей. Гипоплазия верхнего пояса конечностей. Аномалии ушных раковин
Алкоголь	Задержка физического развития. Необычный фенотип (короткие глазные щели). Микроцефалия, умственная отста­лость
Диетилстилбэстрол	Аденоматоз влагалища. Эрозия шейки матки, Аденокарцинома влагалища (редко)
Варфарин	Гипоплазия хрящей носа. Врождённые дефекты ЦНС. Точечная кальцификация эпифизов
Гидантоин (дилантин)	Задержка физического развития. Необычный фенотип. Микроцефалия, умственная отсталость
Триметадион	Задержка психомоторного развития. Необычный фенотип (аркообразные брови). Незаращение губы или нёба
Аминоптерин, метотрексат	Спонтанные аборты. Врождённая гидроцефалия. Задержка физического развития. Необычный фенотип
Стрептомицин	Врождённая нейросенсорная тугоухость

Окончание табл. 9-10

Тетрациклин	Врождённая гипоплазия эмали зубов. Окрашенность зубов (жёлтые зубы)
Вальпроевая кислота	Дефекты невральной трубки (Spina bifida)
Ретинол	Спонтанные аборты. Черепно-лицевые аномалии. Дефекты невральной трубки
Препараты лития	Врождённые дефекты сердца (аномалия Эбштейна)
Антитиреоидные препараты	Врождённый гипотиреоз. Зоб
Андрогены и высокие дозы маскулинизирующих прогестинов	Маскулинизация
Пеницилламин	Гиперэластичная кожа. Врождённая патология соединитель­ной ткани
Химические вещества
Метилмеркурий (ртуть)	Врождённая атрофия головного мозга. Спастичность, судо­роги. Умственная отсталость
Свинец	Задержка физического развития. Необычное окрашивание кожи (серый цвет)
Физические, пищевые и другие воздействия
Курение	Спонтанные аборты, Внутриутробная задержка роста
Ионизирующая радиация	Поражение зависит от срока беременности. Спонтанные аборты. Врождённые дефекты развития (18-36-й день гестации). Микроцефалия и умственная отсталость (8-15-я нед гестации)
Гипертермия	Врождённые дефекты ЦНС
Сахарный диабет у матери	Врождённые пороки сердца. Синдром каудальной регрессии
Дефицит йода в пище	Зоб. Умственная отсталость и задержка физического раз­вития
Фенилкетонурия у матери	Аборт, микроцефалия, умственная отсталость

Изолированные врождённые дефекты развития не вызывают трудностей в диа­гностике. Совсем иная ситуация складывается в области множественных врождён­ных дефектов развития, где эмпирический опыт и знания о диагностике и лечении детей с изолированными врождёнными дефектами не только недостаточны, но часто и ошибочны.

Потребности клинической практики способствовали расширению научно- исследовательской работы в целях изучения этиологии и патогенеза множествен­ных врождённых дефектов развития. Этот раздел позднее был назван синдромоло- гией. Одной из наглядных иллюстраций отличия синдромологии от классической медицины, то есть медицины, которая диагностирует и изучает изолированную патологию одного органа или системы, является тот факт, что в классической меди­цине в течение XX столетия описано всего несколько новых заболеваний [лучевая болезнь, болезнь легионеров, синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), лаймская болезнь], тогда как в синдромологии число нозологических форм превы­сило 5000 и каждый год описывается ещё не менее 80 новых синдромов.

Для некоторых форм синдромальной патологии современная молекулярная генетика позволила локализовать детерминирующие их гены и исследовать про­дукты генной транскрипции, которые чаще представлены мембранными рецепто­рами или тканевыми факторами роста. Так, например, при болезни Пфшпрунга установлены 2 мутации различных генов: &ЕГ-онкогена и рецептора эндотелина В, что позволило выделить 2 генетических типа этой врождённой патологии.

Синдромология - чрезвычайно обширная область, охватывающая практически все специальности медицины. Приблизительно 1% всех новорождённых имеют множественные врождённые аномалии или синдромы. Из них в 40% случаев уже сегодня можно диагностировать определённый синдром, а оставшиеся 60% требу­ют выделения в качестве «новых» синдромов. Хотя многие синдромы достаточно редки, суммарно синдромальные формы патологии составляют существенную часть медицины.

Термин «синдром» — греческого происхождения, означает «бегущие рядом». В патологии человека этот термин обозначает симптомокомплекс, то есть одновре­менное наличие у больного 2 и более симптомов. Если эти симптомы объединены патогенетическим родством, но могут иметь разную причину или этиологию, то это патогенетические синдромы. Хорошим примером подобного синдрома может слу­жить врождённая прогрессирующая гидроцефалия, где в качестве этиологии могут выступать врождённый порок развития, опухоль или врождённая инфекция.

Если же симптомы или симптомокомплекс обусловлены одной причиной (монокаузальная этиология), то в этом случае термин «синдром» обозначает нозологическую форму заболевания (нозологический синдром), становится сино­нимом термина «болезнь». На практике, следуя рекомендациям международных экспертов, термин «болезнь» лучше применять в случаях с прогрессирующим течением заболевания.

Таким образом, синдром - этиологически определённое заболевание с плейо- тропным (множественным) эффектом.

Примером подобного синдрома является история выделения болезни Реклингаузена, или нейрофиброматоза 1-го типа. В 1849 г. Роберт Смит, веду­щий хирург Медицинской школы Дублина, описал клинические и патологоана- томические признаки 2 случаев нейрофиброматоза и привёл данные 75 более ранних публикаций в медицинской литературе. Однако только в сообщении Реклингаузена {von Recklinghausen), 1882 г. было обосновано представление о нейрофиброматозе как нозологической форме. В настоящее время показано, что эта патология является одним из наиболее частых наследственных заболеваний человека и встречается с частотой 1 на 2000 родов. Современные диагностиче­ские критерии этого заболевания на основании таких характерных симптомов, как гиперпигментации кожи («кофе с молоком»), врождённые ложные суставы или искривление костей нижних конечностей, были разработаны только в 1987 г. Необходимо отметить, что диагноз возможен в тех случаях, когда у пациента выявлены 2 из перечисленных ниже признаков и при условии, что они не вызва­ны какой-либо иной болезнью.

Диагностические критериинейрофиброматоза1-готипа (болезнь Реклингаузена) (меморандум ВОЗ, 1992).

• Во время осмотра при искусственном освещении пациента, не достигшего половой зрелости, обнаруживают не менее 5 светло-коричневых пигментных пятен (>5 мм в диаметре). При осмотре пациента, достигшего половой зрело­сти, — не менее 6 пигментных пятен (>15 мм в диаметре).

• Наличие по данным анамнеза или клинического обследования 2 нейрофи- бром и более любого типа или одной плексиформной нейрофибромы.

• Множественные, похожие на веснушки пигментные пятна в подмышечной или паховой областях.

• Дисплазия крыла клиновидной кости либо врождённое искривление или утончение длинных трубчатых костей с образованием ложного сустава или без него.

• Глиома зрительного нерва.

• Два или больше пятен/узелков Лиша, обнаруживаемых на радужной оболоч­ке при исследовании со щелевой лампой.

• Наличие нейрофиброматоза 1-го типа по приведённым выше критериям у родственника первой степени родства (родитель, сибс или потомок).

Своевременная диагностика нейрофиброматоза Реклингаузена требует дина­мического наблюдения с периодическим проведением КТ головного и спинного мозга в целях ранней диагностики неоплазий ЦНС.

Уже в 60-70 гг. XX в. было описано большинство хромосомных и тератогенных синдромов и огромное количество генных синдромов. К началу 80-х гг. XX в. опыт позволил не только выработать единую международную терминологию, но и пред­ложить некоторые методологические подходы для выделения «новых» синдромов и изучения патогенеза множественных дефектов развития.

На практике к синдромальным формам патологии относятся и случаи, когда у ребёнка кроме какого-либо единственного врождённого дефекта отмечается необычный фенотип, то есть наличие 3 и более малых аномалий развития.

Малые аномалии развития, или стигмы, дисэмбриогенеза — аномальные вари­анты морфологии отдельных органов или тканей, не имеющих медицинского значения, то есть не требующих лечения. Возникновение этих вариантов связыва­ют с эмбриональным или, что реже, с плодным периодом морфогенеза человека. В клинической генетике и синдромологии малые аномалии развития — чрезвы­чайно важный диагностический признак, свидетельствующий о высокой вероят­ности серьёзных нарушений морфогенеза в виде врождённых пороков развития, требующих специальной диагностики и нередко последующих хирургических вмешательств (табл. 9-11).

Таблица 9-11. Практическое значение малых аномалий развития у новорождённых

Симптомокомплекс	Значение и рекомендации
Три и более малые аномалии развития	Вероятность врождённого дефекта составляет около 90%. Рекомендации — ультразвуковое исследование головного мозга, сердца, почек
Три и более малые аномалии развития	Вероятность диагностики синдромальной формы пато­логии составляет около 50%. Рекомендации — консультация генетика
Три и более малые аномалии развития у новорож­дённого с задержкой темпов психомоторного раз­вития или с клиникой судорожного синдрома	Вероятность диагностики врождённого порока головно­го мозга составляет около 40%. Рекомендации — КТ или МРТ головного мозга

У человека описано более 200 информативных морфогенетических вариантов, хотя в клинической практике обычно используется не более 80 малых аномалий развития.

Малые аномалии развития у новорождённых.

• Голова:

о аномальный рисунок роста волос; о уплощённый затылок; о «бугры» свода черепа.

• Орбитальная область:

❖ эпикантные складки;

❖ эпикант обратный;

❖ монголоидный разрез глаз;

❖ антимонголоидный разрез глаз;

❖ короткие глазные щели;

❖ дистопия наружных углов глаза;

❖ гипотелоризм умеренный;

❖ гипертелоризм умеренный;

❖ птоз лёгкий;

❖ гетерохромия радужек;

❖ микрокорнеа. Ушные раковины:

о примитивная форма;

❖ дарвинов бугорок;

❖ аномальная форма завитка;

❖ асимметричные ушные раковины;

❖ ротированные ушные раковины;

❖ уменьшенные ушные раковины;

❖ оттопыренные ушные раковины; ^ отсутствие -козелка;

❖ расщепление мочки; о- отсутствие мочки;

❖ аурикулярные ямки;

❖ аурикулярные выступы;

^ сужение наружного слухового прохода. Нос и фильтр:

^ гипоплазия крыльев носа;

❖ развёрнутые ноздри;

❖ уплощённый фильтр;

❖ выступающий фильтр. Область рта и ротовой полости:

❖ микрогения;

❖ расщепление язычка;

❖ аберрантные уздечки предверия ртЯ*.

❖ неонатальные зубы-фильтр. Шея:

❖ крыловидная шея (умеренно);

❖ свищи шеи. Кисти:

❖ рудиментарная полидактилия;

❖ единственная сгибательная складка ладони;

❖ аномальная дерматоглифика;

❖ клинодактилия мизинцев;

❖ укорочение IV-V пальцев; гипоплазия терминальных фаланг.

Стопы:

❖ синдактилия II-III пальцев;

❖ сандалевидные щели; короткий I палец;

❖ наложение пальцев (IV-V);

❖ утолщённые ногти. Кожные покровы:

❖ гемангиомы;

❖ гиперпигментация кожи и невусы;

❖ монголоидные пятна (у белой расы);

❖ депигментации кожи;

❖ добавочные соски или ареолы.

• Туловище:

❖ диастаз прямых мышц живота;

❖ гипоспадия умеренная (головки);

❖ глубокие вдавления крестца.

• Скелет:

❖ вдавление или выступание грудины.

Осмотр головы, области шеи и кистей наиболее информативен при обнаружении этих признаков: более 70% всех малых аномалий развития располагаются именно в этой области. Диагностическая ценность малых аномалий развития различна, принципиально важно то, что практическая значимость этих признаков заклю­чается в диагностике 3 и более аномалий. Каждый новорождённый с 3 и более малыми аномалиями развития имеет высокую вероятность (90%) серьёзного врождённого порока развития головного мозга, сердца, почек или позвоночника, кроме этого существует высокая вероятность (50%) диагностики синдромальной формы патологии. При наличии у ребёнка с задержкой психомоторного развития 3 и более малых аномалий развития констатируется высокий риск органического поражения ЦНС (см. табл. 9-11). Иногда только наличие 2 малых аномалий раз­вития информативно для диагностики, так, например, гипотелоризм (близко рас­положенные глазные яблоки) и единственный верхний резец свидетельствуют о врождённом пороке мозга типа прозенцефалической группы.

Диагностика у ребёнка врождённого дефекта развития ставит перед педиатром следующие вопросы.

• К какому типу патологии относится данный дефект (врождённый порок раз­вития, дизрупция, деформация или дисплазия)?

• На сколько часто с этим врождённым дефектом встречаются ассоциации в виде других врождённых дефектов или заболеваний, клинически ещё не про­являющихся?

• С какой частотой данный врождённый дефект может быть симптомом син­дромальной формы патологии?

• Какие синдромы наиболее часто встречаются при данном врождённом дефекте?

Поиск ответов на эти вопросы — первый диагностический этап практической совместной работы педиатра и генетика. Конечная цель этого этапа — диагностика дополнительных врождённых дефектов развития или определённого синдрома. При диагностике синдромальной формы патологии в большинстве случаев ста­новится ясной дальнейшая врачебная тактика в отношении консервативного или оперативного лечения и медико-генетического прогноза в семье больного ребёнка. Определение прогноза для жизни и здоровья при том или ином синдроме — основ­ная цель врачебной работы.

Синдромы могут быть анализированы на различных уровнях биологической организации:

• на уровне нарушений в пределах метаболических процессов (дисметаболиче- ские синдромы);

• на уровне тканевых нарушений (синдромы дисплазий);

• на уровне нарушений морфологии органов (синдромы врождённых пороков развития и синдромы дизрупций);

• на уровне нарушений определённого участка тела (синдромы деформаций).

Все 4 уровня нарушений имеют и практическое значение, так как все 4 биоло­гических типа синдромов имеют чёткие диагностические и генетические критерии диагностики и прогноза для здоровья (табл. 9-12).

Таблица 9-12. Биологические типы синдромов (Cohen М.М., 1982)

Тип синдрома {уровень нарушений)	Характерные признаки	Примеры
Дисметаболический син­дром (метаболизм)	Новорождённые имеют нормальный фенотип с проградиентной клинической картиной. Клинические признаки относительно сходны по сравнению с другими типами синдромов. Нет ассоциации с врождёнными пороками раз­вития. Возможна верификация первичного биохимиче­ского дефекта. Аутосомно-рецессивный тип наследования	Фенилкетонурия Болезнь Тея-Сакса Врождённый гипотиреоз
Синдром дисплазии	Простой синдром дисплазии характеризуется поражением только одного зародышевого листка. Доминантный или рецессивный тип наследования	Синдром Марфана Синдром Элерса-Данло Ахондроплазия
	Гамартонеопластический синдром: • вовлекаются 2 или 3 зародышевых листка; • склонность к неоплазиям; • обычно доминантный тип наследования	Нейрофиброматоз Реклингаузена
Синдром пороков раз­вития или дизрупций (органы)	Два и более дефекта развития у одного ново­рождённого. Характеризуется эмбриональной плейотропией. Биохимическая верификация невозможна или редка. Этиология различна — моногенная, хромосомная или тератогенная	Синдром Дауна ТАР-синдром Синдром алкогольного плода
Синдром деформаций (область тела)	Нарушение формы или положения первично нормально сформированных органов или частей тела. Большинство случаев объясняется нарушением двигательной активности плода (гипокинезия). Обычно поражается мышечно-скелетная система	Синдром Поттера

Диагностика синдромальных форм патологии у новорождённого предусматри­вает:

• возможность точного определения сопутствующих заболеваний ребёнка с множественными дефектами;

• прогноз характерных для каждого синдрома осложнений при проведении оперативного или консервативного лечения врождённых дефектов или забо­леваний;

• точную оценку возможностей оперативного или консервативного лечения болезней (сроки и объём хирургического вмешательства, отдалённые резуль­таты лечения);

• точный медико-генетический прогноз в семье.

Эти выводы хорошо иллюстрируются следующими наблюдениями из клиниче­ской практики.

ЧАСТНАЯ СИНДРОМОЛОГИЯ

С точки зрения практической педиатрии, все синдромальные формы патологии у детей можно разделить на 3 группы.

• I — возможность прогноза заболеваний и осложнений в определённом возрас­те или в неонатальном периоде, оперативное вмешательство и послеопераци­онный период.

• II — селективный скрининг клинически не выявляемых врождённых дефек­тов.

• III — летальные синдромы.

Дата добавления: 2015-06-04