ЛЕЧЕНИЕ. Нарушения проведения электрического импульса в сердце и синдром Морганьи-Адамса-Стокса

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нарушения проведения электрического импульса в сердце и синдром Морганьи-Адамса-Стокса

Брадикардии и брадиаритмии приводят к синдрому малого сердечного выброса, если частота сердечных сокращений составляет менее 70% от возрастной нормы. В норме нижний предел ЧСС за минуту у бодрствующих детей старше 5 лет состав­ляет 60, младше 5 лет - 80; для детей первого года жизни — 100, первой недели жизни — 95. Во время сна эти пределы ниже: менее 50 в минуту у детей старше 5 лет и менее 60 — для детей раннего возраста.

У детей самые частые и опасные, но относительно благоприятно отвечающие на лечение нарушения проводимости — синусовые брадикардии, обусловлен­ные повышенным тонусом блуждающего нерва на фоне гипоксии. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (MAC) — синкопальное состояние, развивающееся на фоне асистолии, с последующим развитием острой ишемии мозга. Чаще всего он развивается у детей с атриовентрикулярной блокадой II-III степени и синдро­мом слабости синусового узла при частоте сокращения желудочков менее 70-60 в минуту у детей раннего возраста и 45-50 — у старших детей.

Ребёнок внезапно бледнеет, теряет сознание, дыхание становится редким и судорожным с последующей его остановкой и нарастающим цианозом. Пульс и АД не определяются, частота сердечных сокращений составляет 30-40 в мину­ту. Возможно развитие судорог, непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Продолжительность приступа может составлять от нескольких секунд до несколь­ких минут. Чаще приступ проходит самостоятельно или после соответствующих лечебных мероприятий, но возможен летальный исход.

Лечение гипоксемии в сочетании с одно-, двукратным введением возрастных доз атропина внутривенно или в мышцы дна полости рта, как правило, быстро приводит к восстановлению частоты сердечных сокращений. Более активного лечения требуют брадикардии, возникшие на фоне различных отравлений (яды некоторых мухоморов, фосфоорганические вещества, |3-адреноблокаторы, опиа­ты, барбитураты, блокаторы кальциевых каналов). В этих случаях дозу атропина увеличивают в 5-10 раз и проводят инфузию изопреналина.

Неотложную помощь при рецидивах асистолической формы приступов MAC начинают с прекардиального удара (у детей раннего возраста его наносить не реко­мендуют), затем внутривенно вводят 0,1% раствор атропина из расчёта 10-15 мкг/кг или 0,5% раствор изопреналина струйно в дозе от 0,1-1 мкгДкгхмин) до 3- 4 мкгДкгхмин), а в старшем возрасте — 2-10 мкгДкгхмин). Атропин можно повтор­но вводить каждые 3-5 мин (в зависимости от эффекта) до достижении общей дозы 40 мкг/кг (0,04 мг/кг). При недостаточной эффективности медикаментозно­го лечения проводят чреспищеводную, наружную чрескожную или интравенозную электростимуляцию сердца под электрокардиографическим контролем.

В детской практике редко применяют 0,1% раствор эпинефрина в дозе 10 мкг/кг, так как при тяжёлых нарушениях проводимости существует опасность развития фибрилляции желудочков. Эпинефрин вводят внутривенно струйно при началь­ной терапии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса, после чего осуществляют дефибрилляцию с энергией заряда 360 Дж. Введение эпинефрина можно повторять каждые 3-5 мин. Препарат также применяют при наличии электрической активности сердца без пульса и асистолии. При симпто­матической брадикардии, не чувствительной к атропину и чрескожной электро­кардиостимуляции, эпинефрин вводят внутривенно капельно из расчёта 0,05- 1 мкгДкгхмин).

Наиболее целесообразно для профилактики остановки сердца при выраженной гиперкалиемии внутривенно медленно вводить 10% раствор хлорида кальция в дозе 15-20 мг/кг. При неэффективности его вводят повторно через 5 мин. После применения препарата нельзя назначать гидрокарбонат натрия, так как он увели­чивает содержание неионизированного кальция. Эффективное действие хлорида кальция продолжается в течение 20-30 мин, поэтому необходимо проводить инфузию 20% раствора декстрозы (4 мл/кг) с инсулином (1 ЕД на 5-10 г декстро­зы), чтобы повысить скорость вхождения калия в клетки.

Важно учитывать, что препараты кальция у детей усиливают токсическое дей­ствие сердечных гликозидов на миокард, в связи с чем необходимо соблюдать большую осторожность при их назначении. В случае интоксикации сердечными гликозидами целесообразно вводить 25% раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг и 5% раствор димеркапрола из расчёта 5 мг/кг. Для повышения экскреции калия необходимо ввести фуросемид в дозе 1-3 мгДкгхсут). Для удаления калия также применяют катионообменные смолы (натрия полистирен-сульфонат, каэксилат назначают по 0,5 г/кг в 30-50 мл 20% раствора сорбитола внутрь или 1 г/кг в 100-200 мл 20% раствора декстрозы в прямую кишку. Наиболее эффективное средство снижения уровня калия в сыворотке — гемодиализ.

Дата добавления: 2015-06-04